Главная страница

История кафедры

Сотрудники

Научная работа

Лечебная работа

Студентам

Интерны, ординаторы, аспиранты

Коллегам

Контакты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Монография:

 

Е.А. Назаров

«Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава» (клинико-экспериментальное исследование), Рязань – 2013 г.

 

Статьи:

 

Некоторые экономические аспекты диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослых
(Е.А. Назаров)

 

Внутрикостное кровяное давление

 

К вопросу эндопротезирования тазобедренного сустава отдельными отечественными имплантатами

 

 Применение метода стабилометрии в клинике ортопедии при патологии суставов нижних конечностей

 

Комплексная функциональная оценка отдаленных результатов операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава

 Img_0014    

 

 

 

 

C:\Users\Пользователь\Desktop\emblema_yniversiteta.jpg

ФГБОУ ВО РЯЗГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ

 

ФГБУ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ИМ. Н.Н. ПРИОРОВА МИНЗДРАВА РОССИИ

 

Трэк эмблема

ООО «ЗАО ТРЕК-Э КОМПОЗИТ»

 

АССОЦИАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГОВ И ОРТОПЕДОВ РОССИИ (АТОР),

РЯЗАНСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

 

НАУЧНО- МЕДИЦИНСКОЕ РУССКОЕ ОБЩЕСТВО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

                  

МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

 

«ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА»

 

 

Место проведения: г. Рязань

 

 

 

 

 

УДК 616.728.2 (071)
ББК 54.18
З-125

 

© ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 2016

 

 

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

БЕСЦЕМЕНТНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ИМПЛАНТАМИ «ЭСИ» (результаты, осложнения, будущее)
В.И. Зоря, М.В. Паршиков, А.В. Попов, В.В. Гурьев, И.Г. Чемянов, А.Б. Слободской, В.М. Прохоренко, А.А. Мамедов. 7

(С.6-8)

 

РАННИЕ И СРЕДНЕСРОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА С ПРИМЕНЕНИЕМ КЛИНОВИДНОЙ НОЖКИ «ИЛЬЗА»
Балберкин А.В., Загородний Н.В., Колондаев А.Ф., Шавырин Д.А., Балберкин А.А. 9

(С.8-10)

 

ГЕМИАРТРОПЛАСТИКА БИПОЛЯРНЫМИ ЭНДОПРОТЕЗАМИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА НА ФОНЕ КОКСАРТРОЗА 1-2 СТАДИИ
Гаврилов И.И., Самойленко А.А., Панкратьев А.А. 11

(С.10-13)

 

К ВОПРОСУ О МЕХАНИЗМЕ ФОРМИРОВАНИЯ КОНТРАКТУРЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ КОКСАРТРОЗЕ
Назаров Е.А., Селезнев А.В. 14

(С.13-18)

 

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ОСТЕОАРТРОЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ И ИХ ПЕРСПЕКТИВА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
М.В. Паршиков, Ю.В. Парахин, В.И. Зоря, В.В. Гурьев, И.Г. Чемянов, А.А. Просвирин, С.Ф. Гнетецкий  19

(С.18-20)

 

ПЕРСПЕКТИВНЫЙ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПЛАСТИКИ КОСТНЫХ ОЧАГОВЫХ ДЕФЕКТОВ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
Просвирин А.А., Зоря В.И., Паршиков М.В. 21

(С.20-22)

 

УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
А.А. Просвирин, М.В. Паршиков, В.В. Гурьев. 24

(С.23-25)

 

ВЫВИХИ БЕДРЕННОГО КОМПОНЕНТА ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОСТРАНСТВЕННОГО ВЗАИМОРАСПОЛОЖЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ
Павлов В.В. Прохоренко В.М. 26

(С.25-27)

 

ИНФУЗИИ НИТРОГЛИЦЕРИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Е.А. Назаров, А.А. Зубов. 28

(С.27-29)

 

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЮНОШЕСКОГО ЭПИФИЗЕОЛИЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Дергачев Д.А., Хантаев Т.Б. 30

(С.29-32)

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Дергачев Д.А. 33

(С.32-34)

 

ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Федосеев А.В., Никифоров А.А., Никифорова Л.В., Литвинов, А.А., Чекушин А.А., Филоненко П.С., Аль Мансур А.Ю.

(С.34-37)35

 

РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ АСЕПТИЧЕСКОМ РАСШАТЫВАНИИ ЕГО КОМПОНЕНТОВ
Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Петров Н.В. 38

(С.37-39)

 

К ВОПРОСУ О ПРИЧИНАХ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Мурылев В.Ю., Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин С.В., Середа А.П., Таджиев Д.Д. 40

(С.39-41)

 

ПРИМЕНЕНИЕ БИОДЕГРАДИРУЕМЫХ ИМПЛАНТОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЮНОШЕСКОГО ЭПИФИЗЕОЛИЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
Шахин А.В., Рассовский С.В., Орловская С.С. 43

(С.42-43)

 

ВНУТРИСУСТАВНОЙ ПЕРЕЛОМ КАК ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ТЯЖЕЛОГО ОСТЕОАРТРОЗА
Губанов А.В., Самодай В.Г. 44

(С.43-45)

 

РАЗРАБОТКА ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Самодай В.Г., Варфоломеев Д.И. 46

(С.45-47)

 

ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ ЗАО « ТРЕК-Э-КОМПОЗИТ» ЦЕМЕНТНОЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Назаров Е.А., Рябова М.Н. 48

(С.47-50)

 

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОД ВЫБОРА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Н.Г. Ершов1, С.Н. Трушин1, С.Ю. Максимов2,  А. В. Зайцев2. 51

(С.50-56)

 

ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Назаров Е.А.,1 Селезнев А.В.,1 Рябова М.А.,1 Соловьев А.Ю.,2 Бондарь А.И.2 58

(С.56-62)

 

 

 

 
БЕСЦЕМЕНТНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ИМПЛАНТАМИ «ЭСИ»
(результаты, осложнения, будущее)

В.И. Зоря, М.В. Паршиков, А.В. Попов, В.В. Гурьев, И.Г. Чемянов, А.Б. Слободской, В.М. Прохоренко, А.А. Мамедов

 Московский государственный медико-стоматологический Университет им. А.И. Евдокимова, г. Москва

Областная клиническая больница, г. Саратов,

Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна, г. Новосибирск

В России со времён Петра I появилась любовь, а нередко, и преклонение перед Западом: товары, образ жизни. Иногда это оправдано, но во многих случаях – просто мода. В современной отечественной ортопедии, по нашему мнению, аналогичная ситуация. В СССР осуществлялось эндопротезирование тазобедренных суставов, но в небольшом количестве, и несовершенными (по сегодняшним нормам) конструкциями. Но когда у ортопедов в арсенале появились зарубежные импланты число замен суставов в стране стало быстро расти. Одновременно начали разработку оригинальных эндопротезов и отечественные производители. Врачи многих клиник оценили их качество и стали использовать в своей практике. Несмотря на это, сегодня процент имплантаций зарубежными конструкциями все равно значительно больший, чем российскими. И, в первую очередь, в Москве и Санкт- Петербурге (при экономическом кризисе! и снижении финансировании отрасли!). Почему? Чтобы ответить на этот вопрос необходимо тщательно проанализировать сложившуюся ситуацию.

Поэтому мы поставили перед собой цель – оценить качество эндопротезирования тазобедренных суставов при его дегенеративно-дистрофических поражениях отечественным эндопротезом "ЭСИ" бесцементной фиксации в наших трёх клиниках, которые на сегодня накопили значительный опыт.

В клиниках кафедры травматологии и ортопедии МГМСУ с 1994 г. (одни из первых) эндопротез ЭСИ установлен 887 больным. В ГКБ 59 выполнено 408 операций. Однако в дальнейшем в 51 (12,5%) наблюдении осуществлены ревизии; в 12 (2,9%) случаях наблюдался вывих бедренного компонента, в 3 (0,7%) – вывих чашки. Инфекционные осложнения выявлены после 7 (1,7%) вмешательств. 5 (1,2%) конструкций вынуждены были удалить. В центре травматологии и ортопедии ДКБ им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО "РЖД" осуществлено 479 эндопротезирований по ЭСИ. Средняя выживаемость их составила 5,4 года. Основными проблемами оказались нестабильность чашки и несостоятельность вкладыша. Переломов ножек эндопротезов в обеих клиниках не было. Большое количество осложнений, как нам видится, было связано с несовершенством самой конструкции и отдельных компонентов на начальном периоде их изготовления. Протез совершенствовался, и клинические результаты значительно улучшились.

Так, в отделении ортопедии ОКБ г. Саратова с 1998 по 2013 г. осуществлено 557 имплантаций конструкций ЭСИ бесцементной фиксации. Наблюдались следующие осложнения: гнойно-воспалительные в 2,0%; вывихи головки в 2,5%; асептическая нестабильность вертлужного компонента в 4,3%, бедренного компонента в 1,8%; тотальная нестабильность в 3,8%. Выживаемость эндопротезов в промежутке 5-8 лет составила 97,9%, в течение 10-14 лет – 90,1%.

С 2005 по 2010 гг. в Новосибирском НИИТО прооперированы 226 больных. Осложнения получены в 5 (2,2%) наблюдениях. Среди них: инфекционные осложнения наблюдались в 4 (1,8%) случаях. У одного пациента инфекция была купирована при сохранении эндопротеза, у 3(1,3%) - конструкция была удалена. Механическое разрушение компонентов эндопротеза (перелом ножки) имело место в 1 (0,4%) наблюдении через 6 лет после операции. Перелом ножки эндопротеза сопровождался перипротезным переломом. Также у одного больного (0,4%) наблюдалось разрушение полиэтиленового вкладыша эндопротеза через 6 лет. Асептическая нестабильность компонентов эндопротеза наблюдалась в 12 (5,3%) случаях. Выживаемость эндопротезов ЭСИ составила: через 1 год – 98,7%, 2 года – 98,2%, 3 года – 97,8%, 4 года – 97,8%, 5 лет – 96,4%, 6 лет – 94,7%, 7 – 94,2%.

Анализ результатов во всех трёх клиниках показал, что отечественный эндопротез может быть современным, надежным и эффективным имплантом, а будущее его в постоянном совершенствовании, как самой конструкции, так и технологии изготовления.

 

 

РАННИЕ И СРЕДНЕСРОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА С ПРИМЕНЕНИЕМ КЛИНОВИДНОЙ НОЖКИ «ИЛЬЗА»
Балберкин А.В., Загородний Н.В., Колондаев А.Ф., Шавырин Д.А., Балберкин А.А.

ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, г. Москва

Актуальность. Эндопротезирование крупных суставов конечностей в последние годы получило массовое распространение в нашей стране. В связи с этим, актуальным является широкое использование в клинической практике надежных, простых в применении имплантов. Нами проведена оценка среднесрочных результатов клинического применения клиновидной ножки бесцементной фиксации отечественного производства «Ильза» в ходе эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с заболеваниями и травмами тазобедренного сустава.

Материалы и методы. Динамическое наблюдение и оценка результатов первичного эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием клиновидной ножки «Ильза» проведены у 511 больных (581 операция) в возрасте от 28 до 81 года, в среднем, 58,6±4,3 лет (мужчин – 236, женщин – 275), в сроки от 1 до 9 лет (в среднем – 3,93 года).

Деформирующий коксартроз имел место у 460 пациентов, переломы и ложные суставы шейки бедренной кости – у 51. Сопутствующий остеопороз отмечен в 96 случаях.

В качестве бедренного компонента использовалась ножка «Ильза». Ножка выполнена в форме двойного клина, в поперечном сечении имеет прямоугольный профиль с симметричным закруглением латеральной и медиальной сторон. Данная особенность увеличивает до 8 раз площадь контакта с кортикальной костью по сравнению с обычными клиновидными ножками, что сопровождается более равномерным распределением нагрузки на костные структуры и меньшей дистальной миграцией в ранние сроки после имплантации.

Противопоказанием к использованию ножки «Ильза» служили резко выраженные деформации либо дефекты проксимального отдела бедренной кости, являвшиеся следствием системных наследственных заболеваний скелета или травм и исключавшие надежную первичную «пресс-фит» фиксацию. В качестве вертлужного компонента применялись чашки различных способов фиксации (пресс-фит, винтовые, цементируемые) и фирм. Реабилитационно-восстановительное лечение осуществлялось по общепринятой схеме.

Результаты. В ходе оперативных вмешательств у всех больных было достигнуто корректное стояние ножки эндопротеза (отклонение от оси бедренной кости не превышало 3 гр).

В сроки 1 года, 2 и 3 лет после операции отмечено стабильное улучшение функции тазобедренного сустава (с 37,6 балла, в среднем, по Харрису в предоперационном периоде до, соответственно, 89,3 балла, 92,2 балла и 89,1). Не отмечено существенной разницы в достигнутом функциональном результате у пациентов со слабо выраженной дисплазией (1-2 степени) тазобедренного сустава (90,1 балла через 1 год после операции) по сравнению с общей группой.

Выживаемость бедренного компонента по Каплану-Мейеру через 6 лет после операции составила 98,6%, общая – 96,2%. Рентгенологические изменения костного ложа ножки в 47% случаев характеризовались развитием слабо выраженной гипертрофии кортикального слоя, прилежащего к имплантату, во 2-ой, 3-ей, 5-й или 6-ой зонах Груена, постепенно нараставшей к 24 месяцам. В эти же сроки выявлялось снижение рентгенологической плотности костной ткани большого вертела (7 зона Груена). Еще почти у половины больных на рентгенограммах в изученные сроки не удавалось выявить проявлений ремоделирования кортикального слоя проксимального отдела бедренной кости, что говорит об отсутствии выраженного “stress-shielding”-эффекта у большинства больных.

Глубокие нагноения в позднем послеоперационном периоде в сроки от 2 до 2,5 лет отмечены трижды (0,5%), что потребовало ревизий с удалением имплантата и формированием неоартроза. Поверхностные нагноения, купированные консервативно, имели место в 11 случаях (1,9%). Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 0,5%. Интраоперационно и в позднем послеоперационном периоде при падениях имели место 13 случаев (2,2%) перипротезных переломов проксимального отдела бедренной кости (типы А2, В1 и B2) и 1- вертлужной впадины (без смещения отломков). Сращение переломов было достигнуто, однако у 4-х больных потребовались ревизионные операции вследствие нестабильности компонентов эндопротезов.

Заключение. Проанализированный нами ранне- и среднесрочный опыт использования бедренной ножки эндопротеза тазобедренного сустава «Ильза» свидетельствует о перспективности широкого применения этого имплантата при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава.

 

 

ГЕМИАРТРОПЛАСТИКА БИПОЛЯРНЫМИ ЭНДОПРОТЕЗАМИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА НА ФОНЕ КОКСАРТРОЗА 1-2 СТАДИИ
Гаврилов И.И., Самойленко А.А., Панкратьев А.А.

ГУ «Луганский государственный медицинский университет», г. Луганск

Введение. Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого возраста является одним из самых прогрессивных методов лечения. Оно обеспечивает быстрое восстановление опорности конечности, позволяет осуществлять раннюю функциональную нагрузку на поврежденную конечность. Несмотря на преимущества тотальных эндопротезов как более совершенных, гемиартропластика остается востребованной операцией, так как сложность и длительность хирургического вмешательства при этом заметно ниже. Замена только поврежденной части кости (протезирование головки бедра) не изменяет анатомию вертлужной впадины; а при съемной головке протеза ревизионное протезирование выполнить значительно легче, чем после тотального цементного протезирования. В своей работе мы хотим изложить опыт использования биполярных протезов Narang (Индия) и Irene (Китай) при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого возраста с явлениями коксартроза.

Материалы и методы. С 2010 по 2014 год нами прослежены клинические результаты гемиартропластики у 40 пациентов с субкапитальными переломами шейки бедра на фоне коксартроза.

Возраст больных составил от 71 до 89 лет. Протезы Narang применялись у 11 пациентов, отдаленные результаты прослежены у 5-х пациентов. Протезы Irene применялись у 29 пациентов, отдаленные результаты прослежены у 9 пациентов. Операцию выполняли в первые 1–3 дня после травмы или на 10–12 сутки. В послеоперационном периоде ежедневно проводились занятия ЛФК, со 2 дня после операции разрешали присаживаться в постели, с 4-6 дня – ходьбу с костылями или при помощи ходунков. Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 16 – 20 дней. К моменту выписки большинство пациентов были способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. Ходьбу без ходунков разрешали не раннее, чем через 1,5 – 3 месяца после операции. Большинство пациентов в последующем пользовались тростью. Пациенты обследовались клинически и рентгенологически через 3, 6, 12 24, 36 мес. после операции. В послеоперационном периоде всем пациентам назначали хондропротекторы по схеме.

Результаты лечения оценивали как отличные: при отсутствии боли, отсутствии потребности в приеме НПВС, восстановлении опорной и двигательной функции в поврежденном суставе. Хорошие результаты: умеренная боль, легкая хромота, использование трости во время длительной ходьбы, незначительное ограничение объёма движений в оперированном суставе, возвращение пациента к социальной жизни, которая была до перелома. Удовлетворительные результаты: наличие постоянной умеренной боли в оперированном суставе, постоянное использование трости, необходимость в периодическом приеме НПВС, контрактура сустава, снижение двигательной активности пациента. Неудовлетворительные результаты: резкое нарушение функции оперированного сустава, постоянные боли, ходьба с помощью ходунков без нагрузки на оперированную ногу, контрактура с порочной установкой конечности.

Полученные результаты. В группе, где использовались протезы Narang результаты лечения у 3 пациентов – хорошие, у 2 – удовлетворительные. На контрольных рентгенограммах через 1 год выявлена миграция головки протеза на 2 – 3 мм, незначительное усиление субхондрального склероза. В группе больных, где использовались протезы Irene, результаты лечения у 6 пациентов – хорошие, у 3 – удовлетворительные. На контрольных рентгенограммах через 1 год была выявлена протрузия головки протеза на 2 – 3 мм, усиление субхондрального склероза. В одном случае через 3 года поле операции наблюдалась выраженная кистозная перестройка крыши вертлужной впадины без выраженных клинических проявлений.

Выводы. 1. Выполнение гемиартропластики у лиц преклонного возраста с переломами шейки бедренной кости на фоне коксартроза может рассматриваться как операция выбора.

2. Данное оперативное вмешательство малотравматично и в большинстве случаев позволяет в раннем послеоперационном периоде восстанавливать опорно-двигательную функцию поврежденной конечности.

3. При гемиартропластике биполярными эндопротезами по поводу переломов шейки бедренной кости на фоне атрофического коксартроза, для предотвращения протрузии головки эндопротеза, целесообразно в послеоперационном периоде применение остеотропных препаратов.

 

 

К ВОПРОСУ О МЕХАНИЗМЕ ФОРМИРОВАНИЯ КОНТРАКТУРЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ КОКСАРТРОЗЕ
Назаров Е.А., Селезнев А.В.

ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань

Введение. Как известно, деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава ведет к ограничению движений в суставе, что при выраженных изменениях сопровождается развитием порочного положения нижней конечности в виде сгибательно-приводящей контрактуры. Ряд авторов считают спазм подвздошно-поясничной мышцы одним из моментов в патогенезе, способствующих появлению такой контрактуры.

Цель работы. Изучить биомеханику мышц области тазобедренного сустава для выяснения их функционального состояния и возможного вклада в развитие контрактуры тазобедренного сустава при коксартрозе.

Материал и методы. Для работы была использована выборка пациентов с установленным диагнозом коксартроза (6 мужчин и 13 женщин), наблюдавшихся в клинике ортопедии г. Рязани в условиях стационара и амбулаторно. Возраст пациентов составил от 44 до 64 лет, в 6 случаях имел место двухсторонний процесс. Таким образом, суммарно в 25 тазобедренных суставах (ТБС) было 8 случаев коксартроза I стадии, 12 случаев – II стадии, 5 случаев – III стадии (классификация по Н.С. Косинской, 1954 г.). Из выборки были исключены пациенты с клинически значимым поясничным остеохондрозом. Стадия процесса при анализе изменений не учитывалась.

         Для оценки активной биомеханики было выбрано 7 мышц и групп мышц области тазобедренного сустава: большая ягодичная, средняя ягодичная, подвздошно-поясничная, прямая мышцы бедра, приводящие мышцы как группа, мышцы задней поверхности бедра как группа, а также мышца, напрягающая широкую фасцию бедра. Оценка функционального состояния указанных мышц проводилась по методике мануального мышечного тестирования (ММТ), принятого в мануальной терапии (прикладной кинезиологии), результат каждого теста ранжировался как гипотоничная мышца (условно-слабая, с пониженным рефлексом на растяжение), нормотоничная (сильная мышца с адекватным ответом на усиление и ослабление сокращения) и гипертоничная мышца (условно-сильная, не ослабевающая на ингибирующие физиологические стимулы; часто сочетается с миофасциальным укорочением, снижением пассивной растяжимости).

Результаты. Во всех 25 случаях было установлено наличие изменений функционального состояния ассоциированных с тазобедренным суставом мышц: как минимум 2–3 мышцы в 5 случаях, 6–7 мышц – в 6 случаях. Наиболее часто выявлялось гипотоническое состояние мышц (ослабленный рефлекс на растяжение) – 102 случая из 175 результатов ММТ (25 групп измерений по 7 мышечных зон в каждой группе); гипертоничное функциональное состояние мышцы было самым редким, составив 21 результат из общего массива данных.

В 17 случаях из 25 выявлено ослабление (гипотония) большой ягодичной мышцы, сочетавшееся в 14 случаях с гипотонией задней группы мышц бедра. При этом для указанных 17 случаев при ММТ зарегистрировано 16 случаев нормотоничного (чаще) или гипертоничного (реже) состояния мышц по передней поверхности тазобедренного сустава – прямой бедра и напрягающей широкую фасцию бедра. В 15 из указанных 17 случаев гипотония большой ягодичной мышцы сочеталась с гипотонией подвздошно-поясничной мышцы.

Касательно подвздошно-поясничной мышцы, самым частым ее состоянием была гипотония – 18 случаев из 25 (это также наибольшая частота гипотонии среди отдельных мышц и групп мышц), гипертонус выявлен в 3 случаях из 25, нормотонус – в 4 из 25 случаев.

Рассматривая гипертонус как состояние, следует отметить, что наиболее часто он был в мышце, напрягающей широкую фасцию бедра – 7 случаев из 25 всех результатов (всего 21 гипертоничная мышца из 175 измерений); часто при этом в положении пациента на спине наблюдалась небольшая флексия бедра; гипертонус в остальных мышцах имел место с частотой 2-3 случая на каждую мышцу в каждой из 25 групп измерений.

Гипотония средней ягодичной мышцы получена в половине (13 из 25) случаев, клинически сочетаясь с более приведенным положением бедра по сравнению с остальными случаями.

Наиболее часто нормотоничное состояние отмечено в отношении прямой мышцы бедра – 13 из 25 случаев.

Обсуждение. Примечательно, что подзвдошно-поясничная мышца в подавляющем большинстве случаев имела сниженную рефлекторную активность, о чем свидетельствует гипотоничное состояние мышцы при ММТ. Эта мышца является ассоциированной не только для тазобедренного сустава, но и для поясничного отдела позвоночника, поскольку поясничная ее порция имеет несколько уровней прикрепления к поясничным позвонкам. Поэтому, даже при субклинических формах поясничного остеохондроза ее слабость может быть также вызвана вертеброгенными нейрорефлекторными влияниями.

Более чем в половине случаев мышцы задней поверхности бедра и ягодицы, ассоциированные функционально с движением в тазобедренном суставе (большая ягодичная и другие экстензоры бедра) были также функционально слабыми при сохраненном нормотоничном и гипертоничном состоянии мышц-флексоров бедра. Это указывает на мышечный дисбаланс в сагиттальной плоскости со смещением равновесия в направлении флексии.

Во фронтальной плоскости слабость средней ягодичной мышцы (основной абдуктор бедра) может предрасполагать к смещению динамического мышечного равновесия в медиальном направлении, т.е. способствовать более приведенному положению бедра в статике и динамике.

Выводы:

1. Метод ММТ оказался достаточно чувствительным в плане выявления функциональных расстройств работы мышц при коксартрозе.

2. Не найдено четкого подтверждения миофасциального укорочения со стороны подвздошно-поясничной мышцы как предполагаемого ведущего фактора в формировании сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава.

3. Продолжительное изменение мышечного равновесия, связанного с гипотонией задней группы мышц области тазобедренного сустава может способствовать формированию сгибательного компонента контрактуры ТБС (по-видимому, артрогенно-лигаментозного генеза, а при гипертонусе мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра – еще и миогенного характера); длительно сохраняющаяся гипотония латеральной группы мышц бедра – возможный фактор развития приводящего компонента контрактуры.

Список литературы

1.    Казьмин А.И. Клинико-электромиографические параллели в оценке результатов лечения поясничного остеохондроза / А.И. Казьмин // Ортопедия, травматология. - 1999. - № 4. - С.7-11.

2.    Левит К. Мануальная медицина: пер. с нем. / К. Левит, Й. Захсе, В. Янда. – М.: Медицина, 1993. -507 с.

3.    Назаров Е.А. Оценка мышечных дисфункций методами прикладной кинезиологии в клинике травматологии и ортопедии / Е.А. Назаров, А.В. Селезнев // Журнал Кафедра травматологии, ортопедии. - 2016. - Спецвыпуск. - С. 135-136.

4.    Дембовский Д.О. Нейрофизиологическая характеристика пациентов после хирургического лечения поясничного остеохондроза / Д.О. Дембовский, А.С. Стариков // Российский медико-биологический вестник имени акад. И.П. Павлова. - 2008. - №1. - С. 27-31.

5.    Твардовская С.П. Некоторые данные о взаимосвязи коксартроза и остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба / С.П. Твардовская, Н.А. Васильев, А.Н. Бубнов // Ортопед, травматол. (Киев). - Киев,1985. -Вып. 15.- С. 26-29.

6.    Muscle power is an important measure to detect deficits in muscle function in hip osteoarthritis: a cross-sectional study / T. Bieler [et al.] // Disabil Rehabil. - 2016. - Jul 3. - P.1-8.

7.    Relationship between physical impairments and movement patterns during gait in patients with end-stage hip osteoarthritis / J. Zeni Jr [et al.] // J Orthop Res. - 2015. - Vol.33,№ 3. - P.382-389.

8.    Avoidance of activity and limitations in activities in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a 5 year follow-up study on the mediating role of reduced muscle strength / M.F. Pisters [et al.]; CARPA Study Group // Osteoarthritis Cartilage. - 2014. - Vol. 22,№2. - P.171-177.

9.    Loureiro A. Muscle weakness in hip osteoarthritis: a systematic review / A. Loureiro, P.M. Mills, R.S. Barrett // Arthritis Care Res (Hoboken). - 2013. - Vol.65,№ 3. - P.340-352.

 

 

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ОСТЕОАРТРОЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ И ИХ ПЕРСПЕКТИВА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
М.В. Паршиков, Ю.В. Парахин, В.И. Зоря, В.В. Гурьев, И.Г. Чемянов, А.А. Просвирин, С.Ф. Гнетецкий

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, госква.

Начиная с 90-х годов прошлого века успехи тотального эндопротезирования тазобедренного сустава привели к тому, что долгое время органосохраняющие операции ортопеды использовали достаточно редко, часто игнорируя богатый предыдущий опыт. Однако, в последнее время с появлением новейших возможностей ранней диагностики и совершенствование самих хирургических технологий, ортопеды вновь обратили пристальное внимание на органосохраняющие операции. Это послужило поводом оценить качество жизни пациентов после корригирующих и костно-пластических операций, выполненных в сроки до 30 лет.

За период с 1978 по 1999 гг. было произведено более 2000 корригирующих остеотомий бедренной кости как самостоятельного вмешательства, так и в сочетании с моделированием (хейлотомией) или костно-пластическим замещением головки, а у части пациентов и остеотомией таза. С целью изучения отдаленных результатов (от 11 до 30 лет) были приглашены более 432 пациента, откликнулись 118 человек, которым проведено стационарное, амбулаторное или заочное обследование. Хотелось бы подчеркнуть, что 31 больному (62 сустава) было выполнено билатеральное оперативное вмешательство. Из них с асептическим некрозом головки бедренной кости - 15 наблюдений, с деформирующим коксартрозом - 4, с диспластическим коксартозом - 12.

Основные сочетания групп оперативных технологий, примененных при различных формах дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава - межвертельная корригирующая остеотомия изолированная либо в сочетании со следующими оперативными методиками: моделирование головки бедренной кости; моделирование головки бедра с аутопластикой; субхондральная аутопластика головки бедренной кости; сегментарная аутопластика головки бедра; реконструкция тазовых компонентов, а именно - остеотомия таза по Хиари.

С целью оценки качества жизни, как и в предыдущих исследованиях, использовалась анкета WOMAC. Результаты распределились следующим образом: значительное улучшение сохранилось у 3 пациентов, умеренное улучшение – у 15 человек, незначительное улучшение – у 46, отсутствие и улучшения и ухудшения (стабилизация) – у 4, ухудшение – у 11, значительное ухудшение – у 39 больных.

Пациенты со значительным и умеренным улучшением в основном были из группы больных с деформирующим и диспластическим коксартрозом, у которых патологический процесс на момент оперативного лечения соответствовал I – II стадии, и реконструкция тазобедренного сустава заключалась лишь в корригирующей остеотомии бедренной кости.

В то же время, несмотря на длительный положительный функциональный исход на момент нашего обследования дегенеративно–дистрофические изменения по рентгенологическим данным только у 8 пациентов соответствовали II стадии.

Выявлена группа из 12 больных с асептическим некрозом головки бедренной кости и 5 больных с деформирующим коксартрозом с выраженными грубыми рентгенологическими изменениями среди лиц с незначительным улучшением или отсутствием улучшения, у которых реконструкция тазобедренного сустава включала аутопластику головки бедренной кости. Данные пациенты в разделе скованности и функциональной способности теста WOMAC давали негативные ответы, в то время как в разделе выраженности боли позитивные, что свидетельствует о сочетании выраженного ограничения амплитуды движений в оперированном суставе с отсутствием болевого синдрома.

В группе больных, у которых отмечено значительное ухудшение наибольшее количество больных были с асептическим некрозом головки бедра - 21 наблюдение. У этих пациентов патологический процесс соответствовал III рентгенологической стадии и распространялся на оба сустава. Причем 9 больным реконструкция тазобедренного сустава была осуществлена с обеих сторон.

Анализ полученных данных свидетельствует о сохранении у большинства пациентов положительного результата оперативного лечения и удовлетворительную функциональную адаптацию в бытовом плане несмотря на выраженность дегенеративно-дистрофических изменений и значительное время, прошедшее с момента оперативного вмешательства. Как нам представляется, на современном этапе хирургии тазобедренного сустава необходимо обратить большее внимание малоинвазивным технологиям и число необходимых эндопротезирований будет снижаться.

 

ПЕРСПЕКТИВНЫЙ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПЛАСТИКИ КОСТНЫХ ОЧАГОВЫХ ДЕФЕКТОВ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
Просвирин А.А., Зоря В.И., Паршиков М.В.

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, г. Москва

Очаговую деструкцию костной ткани с образованием дефектов можно разделить на четыре основных группы: дегенеративную, остеомиелитическую, онкологическую и диспластическую. Нередко костные полости формируются во время внутриочаговых резекций. Для восстановления структуры и целостности кости чаще всего используется их пластическое замещение. В качестве материала долгое время применяли ауто- или алло-кость. Однако, если при дегенеративных и онкологических процессах данная тактика оправдано и, как правило, происходит восстановление целостности кости и отмечаются положительные результаты, то при остеомиелитических дефектах вероятность обострение инфекционного процесса резко возрастает. Поэтому за последние 10-15 лет для восстановления структуры дефектов любого генеза широкое распространение получили искусственные материалы. В этой связи, совершенствование тканеинженерных конструкций и технологий их производства является современной и актуальной задачей медицинской науки и практики.

Разработанный костный биоимплантат, который производится на основе синтетического гидроксиапатита с применением современного роторно-пульсационного аппарата (РПА) в условиях механоакустической обработки реакционной смеси в дисперсионной среде свиного кожного коллагена. Имеет нано размерную структуру и состав, приближенный к нативной кости по процентному соотношению содержания коллагена и гидроксиаппатита (40/60). Пористость при электронно-микроскопическом исследовании представлена несколькими взаимно сообщающимися уровнями: макропористость от 50 до 200 μm, микропоры от 1 до 20 μm и нанопоры в пределах 200 nm. Материал имеет нейтральную Ph, гидрофилен (быстро пропитывается тканевой жидкостью и лекарственными препаратами), обладает хорошей клеточной адгезией, необходимой для создания тканеинженерных конструкций. Технология производства материала позволяет также четко дозировать и равномерно распределять в его структуре тканевые белки-индукторы.

Для оценки остеокондуктивных свойств имплантата было проведено слепое контролируемое исследование с параллельным контролем на 17 половозрелых крысах породы Вистар обоих полов весом от 270 до 350 грамм и возрастом от 6 до 12 месяцев. У каждого животного под внутримышечным наркозом растворами Zooxylasin и Zoletil 100 в костях черепа сверлом диаметром 3,5 мм, имеющего ограничитель глубины, формировались два костных дефекта. Опытный дефект заполняли подготовленным имплантатом, контрольный – оставляли свободным. На сроках 1, 4, 8 недель экспериментальным животным прижизненно проводилось компьтерно-томографическое исследование (КТ) на аппарате фирмы Siemens SOMATOM Definition AS с разрешением kB 120 mas 36, толщина срезов 0,4 мм с морфологической оценкой результатов на последнем сроке наблюдений.

Обнаружено, что в течение 8 недель эксперимента размеры контрольных дефектов не изменялись. Признаков оссификации здесь не было обнаружено ни по краям, ни в центре дефекта. Абсолютные величины не выходили за границы плотности, соответствующей рыхлой соединительной и жировой ткани. В опытных наблюдениях с течением времени в объеме имплантированного материала наблюдались нарастающие процессы исчезновения равномерности КТ плотности по площади дефекта с увеличением ее суммарных значений: на 1 неделе – 109, к 4 неделе – 175,7 и 206,1 к 8 неделе. Эти величины по шкале показателей КТ плотностей тканей соответствуют фиброзно-хрящевой мозоли. Различия с контрольными значениями статистически значимы (p<0,01).

Гистологически к 8-и недельному сроку наблюдений выявлена резорбция имплантированного материала до 30% его исходного объема с построением грубоволокнистой костной ткани, равномерно заполняющей костный дефект без признаков образования соединительнотканной капсулы или лейкоцитарного вала вокруг материала.

 

УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
А.А. Просвирин, М.В. Паршиков, В.В. Гурьев.

МГМСУ, г. Москва 
Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», г. Москва

Введение. Несмотря на то, что на сегодняшний день экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) с успехом применяется для лечения различных заболеваний опорно-двигательного аппарата, в РФ широкого распространения пока она не получила и редко используется как в амбулаторной, так и в стационарной практике. В тоже время в Европе ЭУВТ зарекомендовала себя с хорошей стороны благодаря минимальному количеству побочных эффектов и рисков, а так же кратковременности курса лечения с хорошим клиническим результатом.

В нашей клинике данный вид терапии начали использовать с 2014 года при лечении костно-мышечной патологии с болевым синдромом разной интенсивности, в том числе и при дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава. Лечение проводили на аппарате BTL-6000 SWT Великобритания с рабочими показателями давления до 4 бар и частотой до 15 Гц.

ЭУВТ применили у 35 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава, из которых было 22 женщины и 13 мужчин в возрасте от 36 до 72 лет. У большинства больных диагностирован деформирующий артроз различной этиологии – 26 человек, причём у 5 из них он носил посттравматический характер. У 9 человек имелся идиопатический асептический некроз головки бедренной кости. Дегенеративно-дистрофические изменения в 12 наблюдениях соответствовали II, в 11 – III и только в 2 случаях – I стадии патологического процесса (по Н.С. Косинской). При II и III стадиях ЭУВТ назначалось в тех случаях, когда выполнить хирургическое лечение не представлялось возможным из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний либо операция откладывалась на неопределенный срок по другим обстоятельствам. У 27 человек он входил в разработанный консервативный комплекс, у остальных (8) применили после завершения курса традиционной терапии. Также 5 пациентам с асептическим некрозом головки бедренной кости ЭУВТ включали в реабилитационные мероприятия после тотального эндопротезирования с целью более активного снижения воспаления и восстановления функции оперированного сустава. Причём терапии подвергались ограниченные отечные участки тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра, неподверженные выраженной травматизации во время хирургического вмешательства (область кожного разреза, вертельная зона). При консервативном лечении важным этапом являлось выявление, во время предварительного осмотра пациентов, основных триггерных точек, которые в дальнейшем подвергались локальному воздействию. Процедуры выполнялись с интервалом в 2-3 дня, курс составлял 5-7 сеансов. Режим работы: сеанс начинали с 3000 ударов с частотой 7 Гц, а заключительные 500 ударов завершали при 15 Гц; плотность потока составляла 3-4 бар.

Результаты. Для оценки использовали рейтинговые шкалы функции тазобедренного сустава М. D'Aubigne и М. Postel оценка производится от 1 (наихудший) до 6 (лучший) баллов. Использованная система оценивает три параметра: боль, объём и характер движений и ходьбу (опороспособность, походку). У больных перед лечением рейтинг колебался от 2,6 до 3,2 баллов (средний значение – 2,9). Через 3–4 недели, после последнего сеанса ЭУВТ, отмечалось достоверное его увеличение (колебался от 3,9 до 5,4 при среднем балл -4,7). Все пациенты отметили значительное уменьшение болевого синдрома, исчезновение «скованности». Увеличилась дистанция, которую пациент мог пройти без болевого синдрома. У пациентов после эндопротезирования получавших ЭУВТ отмечалось выраженное спадание отека, низкий болевой синдром, такие пациенты нуждались в меньшем количестве обезболивающих препаратов. Реабилитация таких пациентов проходила быстрее, чем у пациентов не получавших ЭУВТ. Замеры окружности бедра показали разницу в скорости спадания отека мягких тканей на 3–4 дня.

Вывод. Применение ЭУВТ при консервативном лечении позволило снизить болевой синдром и улучшить походку у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболевания тазобедренного сустава с 3,2 до 4,7 баллов по шкале М. D'Aubigne и М. Postel, а послеоперационном периоде позволило раньше активизировать больных, перенесших тотальное эндопротезирование.

 

ВЫВИХИ БЕДРЕННОГО КОМПОНЕНТА ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОСТРАНСТВЕННОГО ВЗАИМОРАСПОЛОЖЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ
Павлов В.В. Прохоренко В.М.

ФГБУ «Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России,
г. Новосибирск,

Актуальность. Частота вывихов бедренного компонента после первичного эндопротезирования достигает 4 %, а после ревизионных операций частота достигает 20%. Согласно Австралийскому Регистру артропластик тазобедренного сустава 1999–2011 г.г., на 40160 операций зарегистрировано 5720 случаев вывихов бедренного компонента, что составило 14,2%. Расходы на лечение рецидивирующих вывихов в США достигают 15 000 000 долларов США ежегодно.

Целью исследования было оценить эффективность разработанного способа определения положения компонентов эндопротеза при проведении предоперационного планирования реэндопротезирования тазобедренного сустава при рецидивирующих вывихах бедренного компонента.

Материалы и методы. Обследовано 30 пациентов в возрасте 25 до 76 лет с рецидивирующими вывихами бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава после первичного эндопротезирования. Использовался способ оценки положения компонентов эндопротеза тазобедренного сустава (изобретение № 2525206 от 16.06.2014 г.). Данный способ имеет некоторые нюансы, которые следует учитывать при его применении. Если бедренный компонент бесцементного протеза с металлической головкой вправлен, то помехи, возникающие при проведении МСКТ, затрудняют визуализацию компонентов, несмотря на использование режима «Bones» в K-PACS. В связи с этим, желательно проводить оценку при невправленном бедренном компоненте. В случае цементного эндопротеза с керамической головкой компоненты визуализируются хорошо даже при вправленном бедренном компоненте.

Результаты. В 11 наблюдениях причиной вывиха являлась некорректная установка ацетабулярного компонента эндопротеза. Из них в 8 случаях наблюдалось антеверсия, равное 33,10º±2,20º, и в 3 – ретроверсия, равное 5,30º±3,80º. Среднее положение ацетабулярного компонента в горизонтальной плоскости составило 27,8º±5º. При ревизии устраняли избыточную антеверсию (n=8) или ретроверсию (n=3) ацетабулярного компонента. Средняя версия ацетабулярного компонента после операции равнялась 12±5 º.У 9 пациентов причиной вывиха стала некорректная установка бедренного компонента эндопротеза, из них у 6 наблюдалось антеторсия, равная 27,80º±3,20º, и у 3 – ретроторсия, равная 5,30º±5,80º. Среднее торсии – 35,55º±5º. При ревизии удалялся бедренный компонент и установка другого типа компонента эндопротеза для устранения неправильной торсии. В 10 случаях причиной вывиха являлась некорректная установка обоих компонентов эндопротеза. Среднее положение ацетабулярного компонента эндопротеза 27º±3º, а бедренного компонента эндопротеза 24º±5º. В совокупности отклонение обоих компонентов эндопротеза от нормы составило 21,72º±6º. После операции совокупное отклонение обоих компонентов составило 9±5º. Однако, у лиц пожилого возраста возможно выполнение только переустановки тазового компонента эндопротеза при условии использования системы двойной мобильности. В этом случае отклонение обоих компонентов эндопротеза в целом не должно превышать 25º.

Заключение. Способ позволяет объективно измерить версию ацетабулярного компонента и ротационное угловое смещение бедренного компонента. Полученные данные позволяют установить показания для ревизии и спланировать необходимый его объем. Предложенная методика предоперационного планирования позволяет в 96,7% случаев исключить риск рецидива вывиха бедренного компонента эндопротеза при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава. Для осуществления данного способа не требуется дополнительного оборудования, сам способ прост в исполнении и может быть осуществлен в любом ЛПУ, где есть томограф с соответствующим программным обеспечением. Способ также позволяет в случае необоснованных обвинений в адрес оперирующего хирурга при рецидивирующих вывихах бедренного компонента беспристрастно аргументировать правильность положения компонентов эндопротеза и выявлять пациентов, нарушающих ортопедический режим, что немаловажно при росте судебных издержек. На основании выше изложенного мы рекомендуем способ к применению в повседневной практике.

 

 

ИНФУЗИИ НИТРОГЛИЦЕРИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

ПАТОЛОГИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Е.А. Назаров, А.А. Зубов

ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань.

На сегодняшний день радикальным методом лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава (ДДЗТС) является тотальное замещение тазобедренного сустава, однако на ранних стадиях патологий такой радикализм не оправдан. Вместе с этим есть пациенты, которым операция противопоказана по ряду причин, либо имеет место отказ от ее проведения. В этих случаях прибегают к консервативным мероприятиям, результаты которых не всегда удовлетворяют ввиду низкой эффективности и непродолжительных сроках ремиссии.

Ведущим моментов в реабилитации больных с ДДЗТС является борьба с болевым синдромом, одним из компонентов которого являются ишемические изменения в субхондральной губчатой кости. Принимая во внимание сосудистую составляющую патогенеза заболеваний, нами в клинике ортопедии было пролечено 117 пациентов с различными стадиями ДДЗТС, в возрасте от 18 до 71 лет, с применением внутривенного введения 0,005% раствора нитроглицерина (1мл-1% спиртового раствора разведенного в 200 мл 0,9% раствора NaCl) под контролем АД (патент РФ № 2105553). Выбор препарата основан на: выраженном спазмолитическом воздействии на гладкую мускулатуру периферических сосудов, повышении переносимости тканей в условиях гипоксии, улучшении реологических свойств крови. На курс лечения составлял от 5 до 7 инфузий.

На фоне лечения клинический эффект присутствовал в 93,2% наблюдений (105). Он проявлялся в различной степени уменьшением, либо полным прекращением болевого синдрома в покое и при нагрузке, увеличением расстояния, проходимого без отдыха, уменьшением или исчезновением хромоты, увеличением объема движений в пораженных суставах (на 10О-35О), отсутствием чувства отечности в нижних конечностях. Степень его выраженности напрямую зависела от стадии патологического процесса.

Повышенная тепловизионная активность в проекции больших вертелов после введения препарата во всех случаях приближалась к нормальной, как следствие купирования артериовенозного сброса через эту область. Во время инфузий у всех больных повышалось внутрикостное давление, что свидетельствует об увеличении артериального притока в губчатую кость. Микроциркуляторная реакция характеризовалась увеличением числа открытых (с 5–7 до 9) капилляров, нормализацией их формы и длины, уменьшением спазма артериальной части, улучшением или восстановлением кровотока. Наряду с этим активизировались метаболические процессы в тканях, о чём свидетельствовало снижение значений PO2 и O2Sat с одновременным повышением значений PCO2. Следует отметить, что наиболее выраженные изменения были у больных с ранними стадиями ДДЗТС.

Быстрое наступление обезболивающего эффекта (после 1–3 инфузий) позволяло в более ранние сроки подключить последующий комплекс реабилитационных мероприятий (ЛГ, массаж, физиолечение, водные процедуры), что уменьшало сроки госпитализации. Ремиссия составляла (в зависимости от стадии заболеваний) от 4 месяцев до 1,5 лет. В 27% клинических случаях пациентам проводились повторные курсы инфузий нитроглицерина (от 3 до 6 раз).

Внутривенные инфузии раствора нитроглицерина в комплексе консервативных мероприятий лечения ДДЗТС улучшает качество реабилитационного лечения. В настоящее время проводится клиническая апробация аппликационного метода применения препарата в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава.

 

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЮНОШЕСКОГО ЭПИФИЗЕОЛИЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Дергачев Д.А., Хантаев Т.Б.

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», г. Москва

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) по данным различных авторов редкое заболевание области тазобедренного сустава и составляет от 1,5 до 4 случаев на 100000 населения и не превышает 0,5% от всей ортопедической патологии у детей. Несмотря на то, что о существовании данной патологии в 1572 году упоминал А. Pare,только в 1886 году данное заболевание было описано E. Muller и R. Kocher, как отдельная нозологическая форма. Причиной развития данного страдания является нарушение гормонального обмена в первую очередь между гормонами роста и половым гормонами, которые ответственным за жизнедеятельность ростковой зоны. Жалобы и клиническая картина ЮЭГБК подробно описана в руководствах и оригинальных статьях. В первую очередь это боли в коленном и тазобедренном суставах, нарушение отведения в тазобедренном суставе (ТБС), хромота, наружно ротационная установка нижней конечности. Одновременно с этим до 70% выявляются аномалии конституции в виде избыточного веса, гипогенитализма, диабета легкой степени. НО и у нормально развитых и худых пациентов может развиться данное заболевание

По данным детских ортопедических центров редкость данного заболевания приводит к тому, что ЮЭГБК диагностируется в поздние сроки и пациенты поступают со значительными смещениями метафиза бедренной кости относительно головки бедра и часто, когда уже зоны роста закрыты, т.е. в 3 и 5 стадиях заболевания. Острое соскальзывание головки при ЮЭГБК – 4 стадия заболевания, на ранних стадиях диагностируется редко и не превышает 4% от общего числа пациентов с данным заболеванием.

Целью работы было еще раз напомнить о данной патологии и поделиться разработанной в отделении системой лечения таких пациентов и результатами лечения.

Материалы и методы. В отделении детской травматологии ФГБУ ЦИТО (руководитель профессор В.Н. Меркулов) проходили лечение 39 пациентов с ЮЭГБК. Пациентов с острой травмой (острое соскальзывание головки, 4 стадия заболевания) было 19 человек, с застарелыми, в основном 3 и 5 стадии, было 20 пациентов. Основными методами обследования были клинический, рентгенологический и компьютерно-томографический (КТ).

В лечение острых повреждений лечение начиналось со скелетного вытяжения на плоскости в положении отведения конечности и внутренней ротацией бедра. В 6 случаях скелетное вытяжение было окончательным методом лечения, в остальных случаях был проведен остеосинтез после дополнительной окончательной репозиции на ортопедическом столе с тунеллизацией шейки и головки бедра с фиксацией в 9 случаях пучком спиц, а в последнее время канюллированными винтами в 4 случаях. Во всех случаях были получены обнадеживающие результаты: зоны роста закрылись в правильном положении. Движения в ТБС были восстановлены. В связи с встречающимся предложением о проведении остеосинтеза при ЮЭГБК на здоровой стороне для профилактики соскальзывания головки и равномерного закрытия зон роста шеек бедренных костей, мы придерживаемся отрицательного мнения, т.к. только у одной пациентки из 19 наступило острое соскальзывание головки на противоположной стороне. Укорочения конечностей после остеосинтеза у данной группы пациентов не превысило 1–1,5 см. Случаев хондролиза головки бедренной кости не было.

При застарелых повреждениях, когда репозиция отломков невозможна вследствие давности заболевания, проводились корригирующие подвертельные остеотомии бедренной кости. Основным методом фиксации была пластина Троценко-Нуждина, в тех случаях, когда зона роста определялась, дополнительно осуществлялась туннелизация головки и шейки, при необходимости дополнительная фиксация винтами или спицами. Результаты в этой группе были скромнее, результаты оценивались в основном как хорошие и удовлетворительные, однако, во всех случаях был достигнут положительный результат.

Во всех случаях лечебная гимнастика начиналась с первых дней, а полная осевая нагрузка не ранее чем через 6 месяцев после операции.

Выводы: ЮЭГБК редко, встречающееся заболевание. Необходимо при появлении первых жалоб, целенаправленно обследовать пациентов группы риска и проводить металлоостеосинтез на 1–2 стадиях заболевания при незначительных или при отсутствии смещения отломков. При остром соскальзывании головки бедренной кости 4 стадия необходимо вовремя диагностировать заболевание, провести щадящую репозицию и остеосинтез. При 3 и 5 стадиях показаны подвертельные корригирующие остеотомии бедренной кости с металлоостеосинтезом и закрытием зон роста при их функционировании.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Дергачев Д.А.

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», г. Москва

 В настоящее время по данным официальной статистики регистрируется постоянный рост травматизма среди детей. Повреждения тазобедренного сустава (ТБС) являются одной из наиболее тяжелых травм опорно-двигательного аппарата. По данным ряда авторов эти повреждения у пациентов детского возраста могут составлять от 1,2 до 1,7% от всех видов переломов. Данные повреждения имеют высокий процент осложнений и часто ведут к инвалидности ребенка. Так по сообщениям различных детских клиник города Москвы число детей после лечения острых повреждений ТБС часто приводит к развитию различных осложнений. Одновременно с этим развитие современных методов диагностики и эффективных высокотехнологичных хирургических методов лечения дают возможность получить благоприятные результаты, как острых повреждений ТБС, так и возникших последствий данных повреждений.

Целью работы было оценить результаты хирургического лечения пациентов с последствиями травм ТБС у детей, определить причины, приведшие к развитию таких осложнений, определить показания к различным методам хирургического лечения, выбрать наиболее оптимальные.

Материалы и методы. В отделении детской травматологии ФГБУ ЦИТО (руководитель профессор В.Н. Меркулов) проходили лечение 194 пациента с острыми повреждениями ТБС и их последствиями. Распределение больных было следующим: дети с острой травмой ТБС – 52 случая. Остальные 142 случая составили застарелые повреждения и последствия травм ТБС: асептический некроз головки бедра 36, деформации области ТБС 37, контрактуры ТБС 33, ложные суставы шейки бедра 36.

Основными методами обследования были клинический, рентгенологический и компьютерно-томографический (КТ). КТ с многоплоскостной реконструкцией позволяла визуализировать характер имеющихся последствий повреждения ТБС и выбрать наиболее адекватный метод лечения.

При лечении контрактур и внутрисуставных повреждений при диагностировании свободных костных и костно-хрящевых фрагментов и при выявлении импиджмент-синдрома применялась лечебно-диагностическая артроскопия ТБС. Это позволяло произвести диагностику повреждений, устранить импичмент синдром, мобилизовать сустав.

При лечении посттравматических несращений КТ позволяла определить асептический некроз головки на ранних сроках, что обосновывало применение металлоостеосинтеза в сочетании с костной пластикой, в том числе трансплантатами на сосудисто-мышечной ножке. При развитии посттравматических укорочений нижних конечностей после консолидации костных отломков шейки бедренной кости проводилась компенсация длины конечностей путем удлинения по Илизарову. Предпочтение отдавалось удлинению сегмента голени, для исключения травмирования головки бедренной кости в процессе дистракции.

 В подростковом возрасте при посттравматических ложных суставах шейки бедра с нарушениями кровообращения в головке бедренной кости целесообразно поведение операций эндопротезирования ТБС. Показания для проведения данной операции должны быть строго обоснованы. В отделении было выполнено 3 операции эндопротезирования ТБС у пациентов в возрасте старше 16 лет.

При различного рода посттравматических деформациях проводились корригирующие остеотомии с использованием металлоостеосинтеза

Считаем необходимым проводить денситометрическое обследование у всех больных как при острых повреждениях ТБС, так и с их последствиями с определением маркеров костного обмена. При выявлении остеопороза пациентам в обязательном порядке назначалась медикаментозная коррекция минерального обмена с последующими контрольными осмотрами.

Выводы. Лечение последствий повреждений ТБС у пациентов детского возраста еще далеко от своего окончательного разрешения. Комплексное обследование больных с использованием современных методов исследования позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору методов лечения при застарелых повреждениях ТБС у детей. Предпочтение следует отдавать малотравматичным и высокотехнологичным методам хирургического лечения. Современный комплекс диагностирования повреждений и оперативного лечения позволил сократить сроки лечения пациентов и получить благоприятные результаты лечения.

 

ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Федосеев А.В., Никифоров А.А., Никифорова Л.В., Литвинов, А.А., Чекушин А.А., Филоненко П.С., Аль Мансур А.Ю., г. Рязань

ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, гязань

Актуальность. Остеопоротические переломы шейки бедренной кости у пожилых пациентов – частый и опасный для жизни вид травмы. Улучшение качества костной ткани после эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТБС) – одна из задач реабилитационного периода.

Цель. Цель работы – оценить динамику метаболизма костной ткани у пациентов, перенесших ЭТБС по поводу перелома шейки бедренной кости, при использовании золедроновой кислоты.

Материалы и методы. В исследование вошли 68 пациентов, прооперированных по поводу перелома шейки бедренной кости в клинике кафедры общей хирургии РязГМУ в 2014-2015 гг. Пациентам первой группы (n=27), вводился золедроновой кислоты в количестве 4 мг. Другим пациентам золедроновая кислота не вводилась (группа 2, n=41). Введение золедроновой кислоты осуществляли на этапе стационарного лечения, после операции ЭТБС. Выполнено изучение биохимических маркеров резорбции и образования костной ткани. Определяли уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена I типа – Serum CrossLaps; остеокальцина (ОК); костного изофермента щелочной фосфатазы (BAP). Забор крови для исследования метаболизма костной ткани проводился при явке пациента на контрольный осмотр через 2 мес. после ЭТБС.

Результаты и обсуждение. Средний возраст средний возраст пациентов составил 65,8±,6 и 70±2 года соответственно в группах 1 и 2. Пониженный уровень ОК в группе 1 наблюдался в 22,2±8%, нормальный – в 77,8±8% случаев; в группе 2 – пониженный уровень ОК – у 14,6±5,5%, нормальный – у 85,4±5,5% случаев.

Уровень ВАР никогда не был снижен. В переделах нормы уровень ВАР в группе 1 обнаружен у 26±8,4%, повышенный – у74±8,4% пациентов; в группе 2 нормальное содержание ВАР – у 12,2±,1%, повышенное – у 87,7±5,1% пациентов.

Содержание Serum CrossLaps у пациентов групп 1 и 2 во всех случаях укладывалось в границы нормы.

При сравнении показателей ОК в группах 1и 2 не выявлено различий (p=0,9), содержание ОК в среднем 11,5±1,5 и 11,3±0,9 нг/мл соответственно. Уровень ВАР в среднем составил 16,6±1,4 и 21±1,7 ЕД/л (р=0,07), и хотя найденные отличия не значимы статистически, имеется тенденция к снижению маркера резорбции костной ткани при использовании золедроновой кислоты. Содержание другого метаболита - Serum CrossLaps в среднем не выходило за границы нормы, однако найдены достоверные отличия в группах 1 и 2, - 0,3±0,08 и 0,7±0,08 нг/мл соответственно (р=0,001).

Особенностью стрессового ремоделирования костной ткани в условиях остеопороза явилось снижение уровня ОК в обеих группах у части пациентов, когда при нормальном течении этого процесса можно ожидать повышения уровней маркеров как образования (ОК, BAP), так и разрушения кости (Serum CrossLaps). C другой стороны, повышенный уровень BAP отражал напряжение костного ремоделирования в обеих группах. Уровень же Serum CrossLaps хоть и оставался в пределах нормы, но обнаружил тенденцию к снижению под влиянием БФ, что можно рассматривать в качестве более значимого критерия оценки эффективности антирезорбтивной терапии.

Выводы. В целом, найденные изменения соответствуют ожиданиям положительного влияния антирезорбтивной терапии золедроновой кислотой на течение костного ремоделирования после ЭТБС в условиях ОП.

Литература

1.      Проблемы цементной фиксации компонентов при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с переломом шейки бедренной кости (обзор литературы) / А.В. Федосеев [и др.] // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. – 2015. - №1. - С. 168-174.

2.      Качество жизни у пациентов после тотального цементного и бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава / А.В. Федосеев [и др.] //  Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. – 2014. - №4. – С. 120-123.

 

РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ АСЕПТИЧЕСКОМ РАСШАТЫВАНИИ ЕГО КОМПОНЕНТОВ
Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Петров Н.В.,

Бровкин С.В., Середа А.Р., Таджиев Д.Д.

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.

Расшатывание компонентов эндопротеза в периоде 10 - 15 лет после операции, по нашим данным, наблюдается в 13% случаев. В клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в Московском городском центре эндопротезирования костей и суставов на базе больницы им. С.П.Боткина под нашим наблюдением находились 103 больных обоего пола в возрасте от 43 до 81 лет, которым были проведены операции ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. Максимальный срок функционирования предыдущих эндопротезов составил 14 лет, минимальный – 2 года. Из общего количества оперированных больных 78 (75,6%) пациентов оперированы по поводу нестабильности обоих компонентов, 12 (11,6%) - по поводу нестабильности только вертлужного компонента и 13 (12,8%) - по поводу нестабильности только бедренного компонента. У 59 (57,3%) пациентов первично компоненты были установлены «на цементе», что значительно технически затрудняло ревизионное эндопротезирование.

Степень костного дефицита вертлужной впадины мы определяли по известной классификации AAOS, включающий 1) сегментарный дефект, 2) кавитарный дефект, 3) комбинированный дефект, 4) диссоциацию вертлужной впадины.

Классификацию дефицита проксимального отдела бедра мы определяли по разработанной нами следующей классификации (Мурылев В.Ю.): I тип – деструкция вертлужной области без развития нестабильности бедренного компонента (IА тип) и с развитием нестабильности бедренного компонента (1В тип), II тип – значительное разрушение методиафизарной зоны при интактном диафизе с сохранением большого вертела (IIА тип) и с полным разрушением большого вертела (11В тип), III тип – повреждение метафиза и диафиза вплоть до полного разрушения его проксимального отдела с сохранением истмальной зоны диафиза на протяжении более 4 см (IIIА тип) и с сохранением истмальной зоны менее, чем на 4 см (IIIВ тип), IV тип - обширное повреждение метафиза и диафиза с резким истончением кортикального слоя и значительным расширением бедренного канала без перипротезного перелома (IVА тип) и с перипротезным переломом бедра (IVВ тип).

 При оценке по рентгенограммам сегментарных дефектов (I тип) и смешенных (3 тип) дефектов вертлужной впадины с помощью шаблонов определялась степень покрытия. При степени покрытия более 70% планировалась бесцементная имплантация сферического вертлужного компонента без костной пластики с укреплением костных трансплантатов винтами и использование бесцементного компонента (21 больной). При дефиците покрытия от 30% до 70% планировалось использование структурного аллографта или опорных колец с цементной фиксацией полиэтиленового компонента на кольце Мюллера (14 больных) или антипротрузионном кольце Бурх-Шнайдера (26 больных). Всего с сегментарным дефектом вертлужной впадины (1 тип) оперировано 12, с костной пластикой кавитарного дефекта (3 тип) – 46 больных. При кавитарных дефектах (2 тип) планировали пластику аллотрансплантатами в виде костных чипсов и применение бесцементного вертлужного компонента предпочтительно с покрытием ingrouth, которое обеспечивает лучшее врастание кости – 21 больной. При диссоциации костей таза (4 тип) закрытие дефекта дна вертлужной впадины планировалось осуществить с помощью аллопластики фрагментом свода черепа или, чаще, аллопластикой спила головки бедра. На фоне закрытия дефекта производили пластику костными чипсами, или применение антипротрузионного кольца с цементной фиксацией полиэтиленовой чашки. Всего было оперировано 11 больных. При 2, 3 и 4 типах дефектов вертлужной впадины для восполнения дефекта необходима импакционная аллопластика костными чипсами – у 68 пациентов. При асептическом расшатывании бедренного компонента (58 больных) бесцементная первичная фиксация имела место у 14, цементная – у 44 больных. В последних случаях у 40 больных для удаления цемента выполнялась остеотомия, и только в 4-х случаях удалось удалить весь цемент из канала бедренной кости без остеотомии.

При анализе отдаленные результаты в сроки было отмечено, что хорошие исходы достигнуты у 65 (86,6%), удовлетворительные – у 8 (10.7%), неудовлетворительные

 у 2 (2,7%) пациентов. Таким образом, предложенная технология импакционной костной пластики при ревизионном бесцементном эндопротезировании позволила добиться стабильной фиксации компонентов эндопротеза в 97,3% случаев за время наблюдения до 7 лет.

 

 

К ВОПРОСУ О ПРИЧИНАХ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Мурылев В.Ю., Кавалерский Г.М., Петров Н.В.,
Бровкин С.В., Середа А.П., Таджиев Д.Д.

 Несмотря на успех метода тотального эндопротезирования тазобедренного сустава расшатывание его компонентов в периоде 10 - 15 лет после операции, по нашим данным, наблюдается в 13% случаев. Одной из основных причин нестабильности является износ компонентов эндопротеза с последующим остеолизисом, что требует повторной операции.

 Задачей работы являлись выяснения некоторых объективных причин нестабильности компонентов эндопротеза в зависимости от тяжести патологического процесса. С этой целью были проведенные морфологические исследования тканевых структур вокруг эндопротеза, взятых интраоперационно у 22 больных.

 Гистологический анализ структур на поверхности цемент–кость выявил реакцию ткани на частицы износа, включающую появление макрофагов и гигантских клеток, ассоциированную с остеолизисом.

 При бесцементном эндопротезировании обнаружен аналогичный характер изменений, но полиэтиленовые вкладыши были более изношены, а в зоне соединении головки и шейки и в зоне размещения импланта и подлежащей кости в некоторых случаях были обнаружены коррозийные износы. Это указывает на более агрессивный характер остеолиза при бесцементной фиксации.

 По нашим данным, основу нестабильности эндопротеза составляет остеолиз, который возникает в результате недостатка поддерживающей кости.

. Для определения одной из возможных причин остеолиза мы исследовали популяции иммунокомпетентных клеток, включающих определение количества макрофагов, Т-общих, Т-хелперов, Т-супрессоров. Популяции этих клеток представляют интерес, поскольку существует концепция возникновения остеокластов из предшественников макрофагов и моноцитов. Сливаясь, они образуют гигантские многоядерные клетки, способные подвергать костную ткань деструкции, а также поглощать продукты износа компонентов эндопротеза.

 В зависимости от локализации процесса все препараты были разделены на две группы, включающие образцы, взятые из перипротезных тканей вертлужного компонента (1-ая группа), и образцы, взятые из перипротезных тканей бедренного компонента (2-ая группа).

 При исследовании всех образцов 1-ой и 2-ой групп достоверных различий обнаружено не было. Однако в зоне бедренного компонента количество указанных клеточных популяций было больше, чем в зоне вертлужной впадины. Этим подтверждается присутствие значительного фактора агрессии в бедренном компоненте в связи с его большей подвижностью в костномозговом канале.

 По отношению к популяции остеокластов полученные данные показали более выраженные результаты. Так, если в 1-ой группе снижение было незначительным (6,01+1,13), то во 2-ой группе образцов количество остеокластов было снижение до 5,74+0,83. В обеих группах отмечено увеличение количества Т-общих клеток , Т-хелперов и значительно снижение Т-супрессоров.

 Принимая во внимание данные обстоятельства, мы проводили иммунотерапию, заключающуюся в ежедневном лимфотропном введении имунофана в течение 10 дней (по 5 дней до вмешательства и 5 дней после операции). При этом выявлено как в 1-й, так и во 2-й группах образцов незначительное снижение количества макрофагов (соответственно 6,12+ 1,07 и 8,41+1,43).

 Используя данную методику коррекции показателей иммунитета при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава у 103 больных обоего пола в возрасте от 43 до 81 лет с асептическим расшатыванием компонентов, положительные исходы отмечены в 97,3% случаев.

 Таким образом, лимфотропное введение имунофана коррегирует и стабилизирует показатели иммунитета. Исходя из этого, мы считаем обязательным при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава в пред- и в раннем послеоперационном периодах проводить лимфотропную иммунотерапию.

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ БИОДЕГРАДИРУЕМЫХ ИМПЛАНТОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЮНОШЕСКОГО ЭПИФИЗЕОЛИЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
Шахин А.В., Рассовский С.В., Орловская С.С.

ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира ДЗМ»,

г. Москва

         Несмотря не профилактические меры, проблема юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости (ЮЭГБК) остается насущной в детской ортопедии уже многие годы. Большинство авторов единодушны в необходимости хирургического лечения этой патологии. При раннем и своевременном выявлении эпифизеолиза методом выбора считается закрытая репозиция с фиксацией головки бедренной кости спицами. Однако длительное (около 6 месяцев) стояние спиц негативно сказывается на структуре кости, а выстоящие за кортикальный слой их концы затрудняют реабилитацию. Кроме того, необходимость удалять металлические спицы обрекает больного на повторное вмешательство.

         В отделении травматологии-ортопедии Московской детской городской клинической больницы святого Владимира за период 2012–2014 г.г. проходили лечение 4 ребенка с ЮЭГБК. Средний возраст пациентов составил 14 лет, среди них было 3 мальчика и 1 девочка. У всех больных диагноз поставлен не позднее 4х недель после начала заболевания. Всем больным при поступлении после рентгенологической верификации диагноза накладывалось скелетное вытяжение с целью предоперационной подготовки. Всем больным выполнена закрытая репозиция отломков бедренной кости под наркозом и остеосинтез. Для остеосинтеза использован новый вид фиксатора — пины размерами 2 х 70 мм, изготовленные из биодеградируемых полимеров PLGA (85L/15G). После репозиции отломков под контролем электронно-оптического преобразователя рентгеновских лучей, в шейку бедренной кости по каналам, проделанным 2 мм сверлом, внедрялись биодеградируемые пины до головки кости. У 3х больных использованы по 3 пина, у 1 больного — 4 пина, что было связано с большими размерами шейки и головки кости.

         Послеоперационное ведение и реабилитационные мероприятия проводились такие же, как после металлоостеосинтеза спицами. Результат контролировался рентгенологически сразу после репозиции, и далее через 1, 3 и 6 мес. Ни в одном случае не наблюдалось смещение головки или деструкции кости в месте стояния имплантов. Достоверно сроки резорбции биодеградируемых пинов установить не удалось из-за их рентгеннегативности, но хорошие клинические результаты подтверждают, что заявленная производителем прочность сохраняется более 6 месяцев, что достаточно для консолидации перелома.

         Таким образом, применение биодеградируемых пинов позволяет проводить адекватный остеосинтез при ЮЭГБК, дает достаточную фиксацию отломков и избавляет больного от повторного вмешательства по удалению имплантов.

 

ВНУТРИСУСТАВНОЙ ПЕРЕЛОМ КАК ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ТЯЖЕЛОГО ОСТЕОАРТРОЗА
Губанов А.В., Самодай В.Г.

Воронежский Государственный Медицинский Университет им. Н.Н. Бурденко

         Очевидно, что в последнее время растет количество и тяжесть внутрисуставных переломов (ВСП). ВСП же, в свою очередь, неизбежно ведут к развитию тяжелых посттравматических остеоартрозов (ПТОА), инвалидности, снижению качества жизни и необходимости выполнения артрозамещающих и артропластических операций. Видимо, имеется два выхода из данной ситуации: 1) проводить замену сустава сразу после возникновения тяжелого ВПС; 2) попытаться предотвратить или замедлить развитие тяжелого ПТОА. Первый вариант мы, по понятным причинам, полагаем неприемлемым, над вторым - в последнее время ведутся работы, в том числе в нашем медицинском университете.

         Случайно были выбраны 100 амбулаторных пациентов с ВСП крупных суставов ног. Доамбулаторное совмещение отломков было признано удовлетворительным. Возраст больных  являлся трудоспособным (18–55 лет), в месте перелома отсутствовали гнойные осложнения. Пациенты не страдали тяжелыми соматическими заболеваниями. 50 больных составляли группу исследования, 50 – группу сравнения.

         В контрольной группе проводилось принятое при ВСП лечение: иммобилизация до разрешения нагрузки на конечность, лечебная физкультура, физиотерапия.

В экспериментальной группе, помимо стандартного ведения больного с ВСП, проводилось последовательное раннее амбулаторное внутрисуставное введение препаратов Цель-Т и Адгелон. Сначала инъецировался Цель-Т 2 раза в неделю в количестве 2 ампул количеством 10 с целью достижения, главным образом, противовоспалительного эффекта. Затем был  введен 1.0 мл препарата  Адгелон интраартикулярно № 10 дважды в неделю.

 В ходе исследования получены следующие результаты в исследуемой группе в сравнении с контрольной через 6 месяцев лечения:

1) исчезновение или значительное уменьшение потребности  в анальгетиках и  болевого синдрома по ВАШ;

2) снижение  скорости сужения высоты рентгеновской суставной щели более чем в 2 раза;

3) число дней временной нетрудоспособности было, в среднем на 13 дней меньше, случаев инвалидности за наблюдаемый период не зафиксировано, отмечено значимое повышение качества жизни по шкале SF-36.

Исходя из полученных результатов, мы полагаем целесообразным включение ранних внутрисуставных инъекций хондропротекторов в стандарты амбулаторного лечения больных с ВСП. Более того, предлагаемое лечение могут проводить не только травматологи-ортопеды, но и, ввиду простоты исполнения, амбулаторные хирурги. 

 

РАЗРАБОТКА ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Самодай В.Г., Варфоломеев Д.И.

ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж

Эндопротезирование тазобедренного сустава на протяжении последних десятилетий прочно вошло в арсенал травматологов-ортопедов в качестве эффективного метода лечения патологии тазобедренного сустава. Однако количество осложнений после данной операции остается на высоком уровне. Одной из нерешенных проблем в настоящее время является проблема неправильной установки компонентов эндопротеза. В частности, неправильная установка ножки приводит к разнице в длине конечностей, импинджменту, вывихам, а также уменьшению амплитуды движений в суставе.

Проблемы при установке компонентов эндопротеза возникают и при лечении больных с застарелыми переломами и ложными суставами шейки бедренной кости. Поскольку при данных патологиях возникает выраженное укорочение конечности, массивное образование рубцов, то во время операции не всегда возможно восстановить прежнюю длину конечности. Это требует увеличения объема операции (дополнительных повреждений мягких тканей) и/или установки компонентов эндопротеза в неправильном положении, например, более глубокой посадки ножки.

Одной из проблем эндопротезирования тазобедренного сустава является невозможность влиять на положение компонентов эндопротеза после его установки. 

С целью снижения количества вышеуказанных осложнений разработан «Эндопротез тазобедренного сустава», патент РФ на изобретение №2593224. Пластиковая  модель имплантата была изготовлена с использованием технологий 3D печати. Модель, установленная в пластиковый образец бедренной кости, помещалась в магнитное поле, создаваемое катушкой. При этом была продемонстрирована возможность неинвазивного изменения длины конечности и торсии шейки бедренной кости.  

Ножка разработанного эндопротеза содержит шейку, которая имеет возможность перемещения вдоль оси самой ножки. Внутри ножки и шейки располагается стержень с резьбой, который в свою очередь соединен (посредством механических передач) с постоянным магнитом. Магнит в свободном положении находится в пазу в центре ножки, а при воздействии магнитного поля он имеет возможность вращаться внутри ножки эндопротеза вдоль ее оси. Таким образом, шейка эндопротеза может перемещаться вдоль ножки под воздействием магнитного поля, подаваемого извне, например, поля магнитной катушки.

В ножке эндопротеза имеются три паза, расположенные внутри самой ножки вокруг шейки с латеральной ее стороны. На шейке находится выступ, который может располагаться в одном из этих пазов. В зависимости от того, в котором из них он располагается, шейка может находиться относительно самой ножки в нейтральном положении, в положении антеторсии и ретроторсии. При этом изменение этого положения осуществляется также под воздействием внешнего магнитного поля. Устанавливается ножка разработанного эндопротеза с использованием стандартных доступов и методик. В послеоперационном периоде при необходимости коррекции  длины конечности ногу пациента помещают в постоянное магнитное поле, магниты которого вращаются вдоль оси конечности. При этом происходит постепенное перемещение шейки эндопротеза относительно ножки в дистальном или проксимальном направлении, что позволяет с максимальной точностью восстановить необходимую длину конечности. При необходимости коррекции торсии шейки эндопротеза, например, при рецидивирующих вывихах, под воздействием магнитного поля также возможно ее изменение.

Наиболее актуально использование предлагаемого эндопротеза у больных с последствиями переломов шейки бедренной кости, когда во время операции можно не восстанавливать необходимую длину конечности, т.е. выполнить ее наименее травматично. В послеоперационном периоде есть возможность восстановить необходимую длину конечности с высокой точностью, и дозировано, т.е. на протяжении нескольких недель постепенно увеличивая ее до необходимой величины. При этом не происходит перерастяжения пельвио-трохантерных мышц, которые длительное время находились в состоянии сокращения. Это в свою очередь способствует лучшему заживлению раны и исключает тракционные повреждения нервов во время операции.

В случае неправильной установки чашки эндопротеза, при рецидивирующих вывихах, данный эндопротез (ножка) позволяет снизить риск вывихов за счет изменения торсии шейки и соответственно, максимально возможного восстановления так называемой комбинированной антеверсии.

Все вышеописанные манипуляции проводятся неинвазивно под воздействием внешнего магнитного поля под рентгенологическим контролем, что позволяет максимально точно восстановить соотношения и, соответственно, биомеханику в искусственном суставе. 

Подводя итог вышесказанному можно отметить, что предложенный эндопротез тазобедренного сустава позволяет снизить количество осложнений после операции по замене сустава, а также увеличить срок его  эксплуатации. 

 

ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ ЗАО « ТРЕК-Э-КОМПОЗИТ» ЦЕМЕНТНОЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Назаров Е.А., Рябова М.Н.

ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань

Изменение демографической ситуации, связное с ростом числа людей пожилого и старческого возраста, приводит к увеличению количества больных нуждающихся в замене тазобедренного сустава. В среднем 1 операция приходится на  1000 человек населения.  Цементная фиксация компонентов в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у данной возрастной группы давно завоевала  популярность среди травматологов-ортопедов.

Цель работы: обобщить опыт применения отечественного имплантата цементной фиксации ЗАО «ТРЭК-Э-КОМПОЗИТ»  в эндопротезировании тазобедренного сустава.

Материал и методы: с 2002 по 2016 годы в клинике ортопедии было выполнено 83 операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава с применением тотального имплантата цементной фиксации ЗАО «ТРЭК-Э-КОМПОЗИТ». Показаниями для оперативного вмешательства послужили: медиальный перелом шейки бедренной кости и его последствия (55), асептический некроз головки бедренной кости (6), коксартроз (16), болезнь Бехтерева (2), перелом вертлужной впадины (1), анкилоз (3). Среди прооперированных женщин было  54, мужчин -26. Средний возраст пациентов составил 67 ± 2 лет (минимальный – 34 года, максимальный – 85 лет). В предоперационном периоде всем больным кроме общеклинических методов исследования выполнялся расширенный комплекс инструментального обследования с последующими консультациями узкими специалистами с целью снижения риска послеоперационных осложнений, так как более 80%  больных имели сопутствующую соматическую патологию и отягощенный анамнез.

Результаты: использование эндопротезов ЗАО «ТРЭК-Э-КОМПОЗИТ с цементной фиксацией позволило у всех пациентов во время операции добиться первичной стабильности компонентов. В особо сложных случаях: при протрузионном артрозе, анкилозе, последствиях перелома вертлужной впадины требовалось применение укрепляющего кольца и костной аутопластики.

 После выписки всем назначали коррекцию минеральной плотности костной ткани и рекомендовали проходить контрольное обследование через 3, 6, 12 месяцев после операции, а затем ежегодно. Осмотр и анкетирование оперированных больных показали, что более чем у 90% из них улучшилось качество жизни. Так, пациенты стали самостоятельно передвигаться без дополнительной опоры или с использованием трости при ходьбе на дальние расстояния и в плохие погодные условия. Отметили исчезновение или значительное уменьшение болевого синдрома. Оценка функционального состояния тазобедренного сустава по Харрису составила в среднем 80 баллов. У одной пациентки, жительницы села, через 6 лет после операции по поводу медиального перелома шейки бедренной кости, продолжавшей заниматься тяжелым физическим трудом  и не принимавшей антирезорбтивные препараты, развилась нестабильность обоих компонентов эндопротеза (от ревизиионного вмешательства отказалась). Еще в одном случае причиной неудовлетворительного результата стала интраоперационная травма малоберцовой порции седалищного нерва, которая произошла на этапе освоения методики.

     Выводы. Отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава  (сроки наблюдения более 10 лет) отечественным имплантатом цементной фиксации ЗАО «ТРЭК-Э-КОМПОЗИТ» свидетельствуют о достаточной эффективности последнего, что в совокупности с его доступной ценой позволяет оказать высокотехнологическую помощь большему числу больных.

Литература:

1.    Забелло Т.В.Генетические аспекты развития остеоартроза / Т.В. Забелло, А.М. Мироманов, Н.А. Мироманова //Фундаментальные исследования.-2015.-№1.- С. 1970-1975.

2.    Импортозамещающие технологии в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов нижних конечностей / Е.А. Назаров [и др.] // Актуальные проблемы медицинской науки и образования (АПМНО-2015): сборник статей V Международной научной конференции (Пенза, 4-5 июня 2015 г.).- Пенза, 2015.- С. 156-157.        

3.    Назаров Е.А. К вопросу об эндопротезировании тазобедренного сустава некоторыми отечественными имплантатами/ Е.А. Назаров, М.Н. Рябова, А.В. Селезнев //Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова.- 2010.- №3.- С.12-18.

4.    Урясьев О.М. Остеопороз при бронхообструктивных заболеваниях / О.М. Урясьев, А.В. Шаханов // Наука молодых – ERUDITIO JUVENIUM.- 2013.-№3.- С. 60-67.

5.    Назаров Е.А. Применение отечественных имплантов в эндопротезировании тазобедренного сустава / Е.А. Назаров, М.Н. Рябова // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова.- 2007.- №2.- С.11-15.      

 

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОД ВЫБОРА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

 Н.Г. Ершов1, С.Н. Трушин1, С.Ю. Максимов2,  А. В. Зайцев2.

 1ФГБОУ  ВО  РязГМУ Минздрава России

                                                  2ГБУ РО «ОКБ» г. Рязани

Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет значительно улучшить результаты лечения, восстановить физическую активность, уменьшить болевой синдром, восстановить трудоспособность пациентов. В связи с этим в последние годы значительно расширились показания к операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, увеличился средний возраст пациентов с сопутствующей патологией.

Большинство больных, которым проводят операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, относятся к группе пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующую полиорганную соматическую патологию. Наиболее часто у этих пациентов встречается ИБС, ГБ II-III ст., патология мочевыделительной системы, сахарный диабет, ХОБЛ, патология вен нижних конечностей.

Известно, что фактором риска при выполнении травматического хирургического вмешательства являются: сердечная недостаточность, кардиосклероз, пневмосклероз и прочее. Естественно, что дополнительные патофизиологические эффекты тяжелой операционной травмы в процессе реконструктивного вмешательства на крупном суставе становятся значимым фактором риска.

Имеющиеся у больных нарушения функции паренхиматозных органов ограничивают возможность использования средств общей анестезии и трансфузии компонентов крови и плазмозаменителей.

Эндопротезирование тазобедренного сустава является травматичным вмешательством и часто сопровождается значительной кровопотерей. В послеоперационном периоде наибольшую опасность представляют венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии. Обезболивание в данной ситуации должно прерывать ноцицептивную импульсацию, вызывать миоплегию, снижать возможную кровопотерю и риск тромбоэмболии легочной артерии, а также обладать выраженным послеоперационным болеутолением.

Методом выбора обезболивания при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава  является  спинальная анестезия,  максимально соответствуя вышеперечисленным требованиям.

Применение спинальной анестезии (СА) обусловлено высокой эффективностью данного способа обезболивания, его низкой стоимостью, простотой и доступностью, способностью надежно блокировать ноцицептивную импульсацию, вызывать релаксацию, предотвращать развитие негативных нейровегетативных реакций во время операции.     Общеизвестными недостатками метода является ограниченная длительность СА, риск развития гипотензии и брадикардии на введение анестетика, побочные эффекты,  связанные с нарушением целостности твердой мозговой оболочки.

Проспективно нами проанализировано 840 историй болезней пациентов,  которым в период 2013-2016 гг. была выполнена спинальная анестезия бупивакаином гидрохлоридом. 

Всем больных проводили плановые операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Из них мужчин 385 (45,8%), женщин 455 (54,2%); в возрасте до 30 лет 50 человек (5,9%), 30 – 45 лет 135 человек (16,1%), 45 – 60 лет 335 человек (39,9%), старше 60 лет 320 человек (38,1%).

Все операции выполнены в стандартном положении лежа на боку. Из них протезирование с бесцементной фиксацией –  560 случаев, с цементной фиксацией –  280.   Время операции от 40 минут до 2 часов (табл.1.).

 

Таблица 1. Время операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Вид эндопротезирования

Число наблюдений

Длительность операции (ч)

цементная фиксация

280

1,3

бесцементная фиксация

560

1,1

 Риск анестезиологического пособия по ASA II – 480 (57,1%) пациентов, III – 360 (42,9%) пациентов.

Всем больным проводили премедикацию за 30 минут до проведения операции: атропин 0,012 мг/кг, димедрол 10 мг, реланиум 10 мг, внутримышечно. Исключали из премедикации наркотические аналгетики, нейролептики (гипотензивные препараты по строгим показаниям).

В операционной при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики выполнялась люмбальная пункция: в 655 случаях в положении сидя, в 185 случаях в положение, лежа на боку. Использовались одноразовые спинномозговые иглы диаметром 22G  в 620 (73,8%) случаях, 25G в 220 (26,2%) случаев (из них игла типа Pencil point 34% случаев); на  обычном уровне. В 100% случаев получена прозрачная спинномозговая жидкость. Анестезию проводили введением интратекально  бупивакаина  гидрохлорида в дозе от 12,5 мг до 20 мг 0,5% раствора.

Достигнута анестезия и миорелаксация нижних конечностей через 10-15 минут; начало оперативного вмешательства начиналось не ранее 25 минут от момента введения анестетика.

В ходе операции проводили седацию препаратами мидозаламДормикум»), пропофол, в 65 случаях по просьбе пациента седацию не применяли.

В ходе анестезиологического пособия проводили следующий  мониторинг: измерение АД до пункции, во время пункции, в ходе операции первые 15 минут через  1-2 минуты, далее через 3-5 минут, после окончания операции, перед переводом в профильное отделение; SpO2, частота пульса, ЧСС, ЧДД, ЭКГ. Монитор Agelent ao 243 (Германия).

Снижение среднего артериального давления  на 15% и более от исходного уровня отмечено в 91 случае (10,8 %). У 12 пациентов (1,4%) систолическое артериальное давление было ниже 90 мм. рт. ст. ( 89 – 78), что потребовало, дополнительно к инфузионной терапии, применение вазопрессоров. Брадикардию в пределах 55 -48 в минуту наблюдали в 83 случаях (9,9 %). В 6 случаях (0,7%) была брадикардия 44-47 в минуту у пожилых пациентов с исходной ЧСС 54-62 в минуту.  Сатурация  гемоглобина кислородом( SpO2 )  94% -91%  при использование кислородно-воздушной смеси через назальный катетер (поток О2 2 литра/ минута) отмечена у 52 пациентов (6,2%), у 9 пациентов (1,1%) SpO2  снизилось ниже 90%, что потребовало вспомогательную вентиляцию.  Снижение сатурации гемоглобина кислородом у данных пациентов было связано с седацией и западением языка.  Критических осложнений со стороны систем кровообращения и дыхания, потребовавших интенсивных мероприятий,  не отмечено.

Объём операционной кровопотери, определяемый  методом взвешивания салфеток и по уровню аспиратора,  составил в среднем 350 мл (табл.2), что не требовало во время операции переливания переносчиков кислорода.

 

Таблица 2. Операционная кровопотеря при операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Число наблюдений

Кровопотеря, мл

Кровопотеря на костном этапе, мл

840

200-500

150-350

 Инфузионную терапию осуществляли в периферическую вену, катетеризированную катетером диаметром не менее 16G. Объём инфузии составил: изотонический раствор NaCl 800-1600мл (ср. 1100 мл),  ГЭК 500 мл, аскорбиновая кислота, антибиотик (цефабол, цефатриаксон) 1,0 дважды до начала операции и в момент сшивания операционной раны, фраксипарин 0,3 мл за сутки до операции и далее по схеме ежедневно. Применялось эластичное бинтование нижней конечности унилатерально. Эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма использовались только в послеоперационном периоде по показаниям. Не наблюдали тромбоэмболические осложнения. Диурез составил 1-1,5  мл/кг/час по катетеру.

Стадия хирургической анестезии составила 210 ± 20 минут,  послеоперационное обезболивание сохранялось до 2-4 часов.

Всех  больных после завершения оперативного вмешательства переводили в профильное отделение. Перевод осуществляли  при  стабильных показателях систем жизнеобеспечения и адекватном пробуждении пациента.

Постпункционные головные боли, потребовавших введение ненаркотических аналгетиков и кофеина,   наблюдали у 6 больных (0,7%).

По нашему мнению, низкий процент постпункционных головных болей связан с малым диаметром спинальных игл и поздней активизацией данных пациентов.

Выводы:

1. Полученные результаты позволяют рекомендовать данную методику, как наиболее простую, эффективную и малозатратную при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.

2. Спинальная анестезия препаратами группы бупивакаина и иглами малого диаметра обеспечивает достаточную анестезию и адекватную мышечную релаксацию продолжительностью не менее 2 часов, отличается высокой безопасностью и абактериальностью.

3. Осмысленное и рациональное применение стандартных методик анестезии и стандартов технических средств, ниже которых анестезиолог не может опуститься, снижают вероятность неправильных действий и ошибок анестезиолога и обеспечивают безопасность пациента.

Литература

1.    Анестезиологическая защита при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава / С.Н. Бочаров [и др.] // Анестезиология и реаниматология.-2004.- № 4.- С. 27-31. 

2.    Бессонов, С.В. Особенности анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей / С.В. Бессонов, А.К. Орлецкий, В.Л. Кассиль // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.-2005. -№ 1. - С. 85-90.

3.    Ершов Н.Г. Спинальная анестезия: учебное пособие / Н.Г. Ершов, А.В. Зайцев, Г.В. Павлов. – Рязань: РязГМУ, 2016.- 140 с.

4.    МорганДж. Э. ,мл. Клиническая анестезиология: пер. с англ. / Дж.Э. Морган, мл., Михаил С. Мэгид, М.Дж. Марри.- 4-е изд., испр.- М.: Бином, 2016. - С 346-351.

5.    Овечкин А.М. Осложнения спинальной анестезии: факторы риска, профилактика и лечение / А.М. Овечкин, С.А. Осипов // Интенсивная терапия.- 2005.- № 3.- С. 1 -8 .

6.    Профилактика постпункционного синдрома после центральных нейроаксиальных блокад / С.Л. Кулыгина [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2007.- №4.- С. – 45-47.

7.    Светлов В.А. Опасности и осложнения центральных сегментарных блокад / В.А. Светлов, С.П. Козлов // Анест. и реаниматол.- 2000.- № 5.- С. 84 -93 .

8.    Сравнительный анализ методов анестезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / Ф.И. Унту [и др.] // Регионарная анестезия и лечение острой боли.- 2008.- Т.2, № 2.- С. 33-42.

9.    Capdevila X. Approaches to the lumbar plexus: Success, risks, and outcome / X. Capdevila, C. Coimbra, O. Choquet // Reg Anesth Pain Med.- 2005.-Vol.30.- P.150.

10.                      A new inguinal approach for the obturator nerve block: Anatomical and randomized clinical studies / O. Choquet [et al.] // Anesthesiology.- 2005.- Vol.103.- P.1238.

11.                      Lower extremity peripheral nerve blocks: Essentials of our current understanding / F.K. Enneking [et al.] // Reg Anesth Pain Med.- 2005.- Vol.30.- P.4.

12.                      Sanjay Arora. Combining Ketamine and Propofol (Ketofol) for Emergency Department Procedural Sedation and Analgesia: A Review / Arora Sanjay // West. J. Emerg. Med.-2008.-Vol. 9.- P. 1 -5 .

13.                      Does sciatic parasacral injection spread to the obturator nerve? An anatomic study / N. Valade [et al.] // Anesth Analg.- 2008.-Vol. 106.- P.664.

 

ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Назаров Е.А.,1 Селезнев А.В.,1 Рябова М.А.,1 Соловьев А.Ю.,2 Бондарь А.И.2

1ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, Рязань

2ЗАО ТРЭК-Э Композит, Москва

Актуальность. Основным методом лечения заболеваний суставов нижних конечностей дегенеративно-дистрофической природы (ДДЗС) на поздних стадиях в настоящее время является эндопротезирование, причем в большинстве случаев – с использованием импортных изделий. В связи с возросшим спросом и предложением на замену сустава искусственным, к сожалению, сопровождается определенным застоем в изучении этиопатогенеза заболеваний данной группы и разработкой действенных мер профилактики, ранней диагностики и лечения патологии на ранних стадиях. Следует сказать, что сама замена сустава сопряжена с развитием ряда осложнений, в том числе клинических значимых (нестабильность, перипротезная инфекция), которые сами по себе требуют значительного увеличения материальных вложений на ревизионные вмешательства, и в конечном итоге, процесс может завершиться инвалидизацией. В РФ средний возраст оперируемых больных около 50 лет то время как в странах Европы – более 70. Если учесть, что в среднем эндопротез служит 10-11 лет, то со временем частота ревизионных операций также растет.

         Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, по нашим данным, выявляется у 48,6% пациентов с поражением тазобедренного сустава. Остеохондроз утяжеляет или, вернее, симулирует проявления суставной патологии, что нередко является неоправданной причиной к хирургическому вмешательству.

Цели исследования. Снизить потребность в эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов при сохранении здоровья населения и материальных ресурсов общества путем внедрения комплекса мероприятий по ранней диагностике ДДЗС, разработки и применения альтернативных методов диагностики и лечения ДДЗС. В случаях, требующих замены сустава при выраженном суставном поражении – использовать отечественные изделия ввиду приоритета по стоимости.

Материалы и методы. Для раннего выявления дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава сотрудниками кафедры травматологии, ортопедии, ВПХ Рязанского медуниверситета было предложено создать научно-практический противоартрозный центр (кабинет), задачами которого, согласно замыслу, должны стать:

-    Разработка и внедрение в практическое здравоохранение новых способов диагностики ранних дорентгенологических стадий дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного и коленного суставов (ДДЗТКС).

-    Внедрение новых, органосохраняющих, альтернативных эндопротезированию, способов хирургического лечения ДДЗС.

-    Разработка и внедрение способов консервативного лечения ДДЗС исходя из их патогенеза (раствор нитроглицерина, перфторан).

-    Применение импортозамещающих технологий: совместно с ЗАО «ТРЕК-Э КОМПОЗИТ» (г. Москва) создание и изучение новых покрытий для эндопротезов тазобедренного и коленного суставов с целью исключения их нестабильности; эндопротезирование больных с поздними стадиями ДДЗТКС этими эндопротезами.

-    Разработка и внедрение диагностических методик функциональной неврологии (прикладной кинезиологии) с целью совершенствования программы консервативного лечения ДДЗС.

-    Диспансерное наблюдение за прооперированными больными, направление их на восстановительное лечение, рациональное трудоустройство.

-    Проведение профосмотров населения, особенно групп «повышенного риска»: перенесших травму сустава, злоупотребляющих алкоголем, работающих в холодных условиях, с повышенным атмосферным давлением (водолазы), длительно и безуспешно получающих лечение по поводу «невритов», «остеохондрозов» и т.д.

-    Обязательный мониторинг абитуриентов военных ВУЗов, призывающихся на службу в ВС и ВМФ РФ, устраивающихся на вредные производства с рентгенографией тазобедренных и коленных суставов (по аналогии с флюорографией органов грудной клетки).

-    Обучение практических врачей новым способам диагностики и лечения ранних, включая дорентгенологическую, стадий ДДЗТКС.

Штат центра предлагается сформировать со следующими примерными нормативами (первоначально из сотрудников кафедры): научный руководитель (д.м.н.) – 1 ставка; врач ортопед-травматолог (к.м.н.) – 2 ставки; врач функциональной диагностики (к.м.н.) – 2 ставки; патоморфолог (д.м.н.) – 0,5 ставки; медицинская сестра – 4 ставки; младший медицинский персонал – 1,5 ставки.

В качестве специального оснащения было предложено использовать тепловизор, систему диагностики функциональных способностей опорно-двигательного аппарата; биомеханическая дорожку, набор инструментов для трепанобиопсии, капилляроскоп цифровой оптический, флоуметр доплеровский лазерный, гониометр электронный (лазерный), денситометр, пульсоксиметр электронный, негатоскоп, спирометр, ростомер и прочее вспомогательное оборудование.

Результаты и их обсуждение. Приведенная информация в последние годы неоднократно рассматривалась на всероссийских и международных конференциях, а также на X юбилейном Всероссийском съезде травматологов-ортопедов России в г. Москве в 2014 году.

На основании приказа МЗ РФ № 140 п.1.1 от 20.04.1999 г. и решения X Съезда травматологов-ортопедов России одобрено: «…в целях профилактики, ранней диагностики и проведения эффективного органосохраняющего лечения ходатайствовать перед Минздравом России о создании в регионах противоартрозных диспансеров. В качестве территории для реализации пробного проекта предлагается Рязанская область».

Проведенные нами исследования уже показали эффективность:

-    ранней диагностики ДДЗС, позволяющей своевременно применить комплекс лечебно-профилактических мероприятий;

-    операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости на начальных стадиях патологии тазобедренного сустава по сравнению с эндопротезированием (дешевле в 6 раз, при этом наступает выздоровление);

-    применения нитроглицерина (продление ремиссии до 3 лет);

-    межвертельной остеотомии (до 10 лет);

-    отечественных эндопротезов (сроки наблюдения свыше 10 лет);

-    применения туннелизации костей, образующих коленный и голеностопный суставы, внутрикостной лазеротерапии, высокой остеотомии большеберцовой кости, артромедуллярного шунтирования.

Заключение. Создание специализированных региональных противоартрозных кабинетов (центров) может улучшить раннюю диагностику, профилактику и лечение ДДЗС нижних конечностей, что в конечном итоге должно снизить потребность в эндопротезировании суставов, уменьшить процент инвалидизации, повысить эффективность проводимого лечения, сохранить материальные расходы на оказание помощи такой категории больных.

Список литературы

1.    Назаров Е.А. Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава (клинико-экспериментальное исследование) / Е.А. Назаров.– Рязань, 2013.– 253 с.

2.    От съезда к съезду. Итоги работы X Юбилейного всероссийского съезда травматологов-ортопедов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2014. - №3.- С.88-94.

3.    Назаров Е.А. К вопросу об эндопротезировании тазобедренного сустава некоторыми отечественными имплантатами / Е.А. Назаров, М.Н. Рябова, А.В. Селезнев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2010.- №3.- С.12-18.

4.    Комплексная функциональная оценка отдаленных результатов операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава / Е.А. Назаров [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2012.- №1.- С. 35–41.

5.    Назаров Е.А. Стандартизованная оценка исходов операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава в отдаленные сроки / Е.А. Назаров, В.Г. Веснов, Р.Ф. Мусаева // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2012.- №2.- С.27-31.

6.    Клинико-рентгенологическая и морфологическая оценка отдаленных результатов операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава у взрослых / Е.А. Назаров [и др.] // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2012.- №3.- С.128-134.

7.      Течение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава в отдаленные сроки после реконструктивно-восстановительных операций / М.В. Паршиков [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2007.- №4.- С. 30-38.

8.      Корригирующие остеотомии в лечении гонартроза / А.А. Зыкин [и др.] // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4.- С. 56.

9.    Назаров Е.А. Социально-экономические результаты диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослых / Е.А. Назаров, Н.А. Еськин // Материалы Х юбилейного Всероссийского съезда травматологов-ортопедов (Москва, 16-19 сентября 2014 г.).- М., 2014.– С.58-59.

10.  Берглезов М.А. Асептическое расшатывание эндопротеза тазобедренного сустава: механизмы остеолизиса и потенциальная терапия / М.А. Берглезов, Т.М. Андреева // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2010.- №3.- С.82-83.