История кафедры

 

Сотрудники

 

Научная работа

 

>> Стандартизованная оценка исходов операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава в отдаленные сроки

 

Лечебная работа

 

Студентам

 

Коллегам

 

Контакты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стандартизованная оценка исходов операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости
при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава в отдаленные сроки

 

 

 

Назаров Е.А., Веснов И.Г., Мусаева Р.Ф.

Статья опубликована в журнале «Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова»,
2012, №2 (апрель-июнь):

 

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России

ФГБОУ ВПО «Рязанский государственный радиотехнический университет»

При помощи «Стандартизованной оценки исходов лечения дегенеративно-дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата» (СОИ-3) проведен анализ эффектив­ности операции реваскуляризации шейки и головки бедренной кости в отдаленные (7— 20 лет) сроки. Результаты лечения оценивали в трех группах больных с дегенеративно- дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава (ДДЗТС), которые были сфор­мированы в зависимости от вида, стадии патологии, возраста больных, сроков с мо­мента оперативного лечения (до операции, через 1, 3 года, 5, 10, 15 и 20 лет). В группу с ранней, дорентгенологической, стадией асептического некроза головки бедренной кос­ти (АНГБК) вошло 9 пациентов, оперированных на других стадиях АНГБК — 5, с коксартрозом и кистовидной перестройкой сочленяющихся костей — 6 человек. У па­циентов, оперированных на ранней, дорентгенологической, стадии АНГБК, отмечен стабильный положительный результат операции на протяжении 20 лет, позволяющий говорить о выздоровлении больных. У оперированных на других стадиях ДДЗТС положи­тельный эффект от операции сохраняется до 15 лет.

 

Ключевые слова: дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава, реваскуляризация, стандартизованная оценка исходов лечения (СОИ-3).

 

 

STANDARDIZED ASSESSMENT OF FEMORAL HEAD AND NECK REVASCULARIZATION OUTCOMES IN DEGENERATIVE DYSTROPHIC HIP JOINT DISEASES AT LATE TERMS

 

E.A. Nazarov, I.G. Vesnov, R.F. Musaeva Analysis of femoral head and neck revascularization efficacy at late terms (7 to 20 years) was performed using "Standardized assessment of outcomes in degenerative dystrophic diseases of loco-motor system" (SAO-3). Treatment results were assessed for 3 groups of patients with degenerative dystrophic hip joints diseases (DDHJD). Grouping ofpatients was based on the type and stage of pathology, age of patients, terms of examination (preoperatively and in 1, 3, 5, 10, 15, 20 years after surgical intervention). Group I included 9 patients with early pre-radiologic stage of femoral head avascular necrosis (FHAN); group II — 5 patients operated on at other stages of FHAN, group III — 6patients with coxarthrosis and cystic remodeling of joining bones. In patients from group I positive stable outcome was present in 20 years after operation that allowed to state their recovery. In patients with other stages of DDHJD positive surgical outcome was preserved for up to 15 years.

 

Key words: degenerative dystrophic hip joints diseases, revascularization, standardized assessment of outcomes (SAO-3).

 

Анализу исходов хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазо­бедренного сустава (ДДЗТС) посвящено значи­тельное число клинических исследований. Необ­ходимость полноценного и адекватного статис­тического обеспечения данных исследований не подлежит сомнению. Вопросы оценки клинико-функционального состояния больных ДДЗТС, ле­ченных различными методами, рассматривают­ся в многочисленных работах [1,3, 9—11]. Во всем мире используется более 20 различных шкал и индексов: WOMAC, AIMS, FSI, HAQ, IWB, SIP, NHP, SF-36 и др. Большинство из них сводятся к подбору некоторого числа показателей, объеди­ненных в некую схему (шкалу), не имеющую до­статочных обоснований и объяснений, рассчитан­ных на одноразовое употребление и не претен­дующих на использование их другими исследо­вателями [4].

К перспективным методам «измерения» исхо­дов лечения относится «Стандартизованная оцен­ка исходов лечения дегенеративно-дистрофичес­ких поражений опорно-двигательного аппарата» (СОИ-3), разработанная в ЦИТО им. Н.Н. Приоро­ва [4]. Она позволяет контролировать состояние пациента с начала лечения и на протяжении лю­бого необходимого срока, а также судить об эф­фективности лечения.

В 1984 г. в клинике ортопедии РязГМУ была разработана операция реваскуляризации шейки и головки бедренной кости нижней надчревной ар­терией [7]. Результаты операции в сроки от 0,5 до 26 лет представлены в [6, 8].

Цель и задачи исследования: оценить с помо­щью СОИ-3 эффективность операции реваскуля­ризации шейки и головки бедренной при ДДЗТС в отдаленные (от 7 до 20 лет) сроки; выявить зави­симость результатов лечения от вида и стадии па­тологии.

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Отдаленные результаты этой операции проана­лизированы в 3 группах больных с ДДЗТС, кото­рые были сформированы в зависимости от вида, стадии патологии, возраста больных, сроков с мо­мента оперативного лечения, наличия сопутству­ющих заболеваний. При определении возрастных показателей исходили из того, что эти различия минимальны. Учитывая, что сроки после оператив­ного лечения были разнообразные (7—26 лет), ог­раничились 20 годами. Пациенты в данных груп­пах не имели сопутствующих заболеваний, спо­собных повлиять на исход основного заболевания. В группу с ранней, дорентгенологической, стадией асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) вошло 9 пациентов, оперированных на других стадиях АНГБК — 5, с коксартрозом и ки­стевидной перестройкой сочленяющихся костей — 6 человек. Проанализированы динамика состояния и эффективность лечения пациентов через 1, 3 года, 5, 10, 15 и 20 лет.

В работе использовали классификации АНГБК Н.М. Михайловой и М.Н. Маловой (1982), коксартроза и кистовидной перестройки Н.С. Косинской (1961), в которых мы дополнительно выделили раннюю, дорентгенологическую, стадию болезни [2, 5, 6].

Результаты лечения оценивали по СОИ-3 [4]. Проводили экспертизу следующих 16 анатомо-функциональных показателей в оперированной конечности (в процентах от анатомо-функциональной нормы): боль, ось конечности, функциональ­ное укорочение, функциональная установка, объем движений, стабильность сустава, рентгенологическая оценка суставной щели, суставных поверхнос­тей, трофика мягких тканей, сосудистые, невроло­гические нарушения, инфекционные осложнения, косметический дефект, оценка ближайших к опе­рированному суставов, необходимость дальнейшего лечения, функциональная пригодность опериро­ванной конечности. Все критерии, за исключением функциональной пригодности оперированной ко­нечности, имеющей 5-кратную «цену» (5, 10, 15, 20, 25 баллов), оценивали по 5-балльной шкале. Каждый критерий имеет 5 градаций: норму (опти­мальный вариант исхода) и 4 варианта (степени) отклонения от нормы. Сумма баллов по всем пока­зателям составляла общую оценку анатомо-функционального исхода определенного больного. Ми­нимально возможная сумма баллов, соответствую­щая худшему варианту исхода, равна 20. При со­ответствии всех показателей норме (оптимальный вариант исхода) сумма баллов равна 100.

Исходя из того что состояние больных с ДДЗТС в целом меняется более или менее постепенно, без каких либо скачков, имея известные исходы, на­пример через 1 год после операции и 10 лет, мы, следуя рекомендациям [4], рассчитали неизвест­ные исходы на основании известных данных о со­стоянии больного с помощью интерполяционного полинома Лагранжа для равноотстоящих узлов (в нашем случае по годам). Выявление статистичес­ки значимых различий в сравниваемых зависи­мых группах осуществляли с помощью парамет­рического критерия Стьюдента, корректность ис­пользования которого обосновывалась установле­нием факта отсутствия статистически значимого отличия закона распределения СОИ в каждой группе от нормального закона. Для этого рассчи­тывали коэффициенты достоверности асимметрии и эксцесса и фиксировали полученные значения, не превышающие трех [4].

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Группу с ранней, дорентгенологической, ста­дией составили 9 больных (7 мужчин и 2 женщи­ны) в возрасте на момент операции 34,5±8,5 лет, а на момент обследования 59,4±8,6 года. До лече­ния состояние больных оценивалось на 76,0±2,44% от анатомо-функциональной нормы (р<0,05). Че­рез 1 год после операции средняя оценка соста­вила 98,7±0,4% от нормы (р<0,05), средний при­рост оценки — 22,7±2,26 балла (р<0,001), т. е. сос­тояние больных через 1 год в среднем достоверно приблизилось к нормальному на 22,7%. В даль­нейшем, через 3 года, 5, 10, 15 и 20 лет, измене­ний СОИ отмечено не было (табл. 1, 2). В сроки 1-3 года, 3-5 лет, 5-10 лет, 10~15 и 15-20 лет статистически значимого различия исходов ле­чения не выявлено (см. табл. 2).

Эффективность лечения в этой группе больных через 1 год составила 29,8%, через 3 года — 29,7%, оставаясь на том же уровне даже через 20 лет пос­ле операции.

Таким образом, в группе пациентов с дорентге­нологической стадией болезни стабильный поло­жительный результат после операции реваскуля­ризации шейки и головки бедренной кости сохра­няется на протяжении 20 лет.

В группу с АНГБК II—III стадии вошли 5 чело­век в возрасте на момент операции 34,4±6,6 года, на момент обследования 57,5±5 лет. До лечения среднее состояние больных оценивалось на 64,0±5,05% от анатомо-функциональной нормы (р<0,05). Как следует из табл. 1, 2, через 1 год пос­ле операции средняя оценка составила 80,1 ±9,25% от нормы (р<0,05), средний прирост оценки — 16,1±9,75 балла (р<0,05), т. е. состояние больных через 1 год в среднем достоверно приблизилось к нормальному на 16,1%, что говорит об эффектив­ности данного лечения. В течение 3 лет состояние сохранялось примерно на одном уровне, однако в дальнейшем отмечалась тенденция к уменьшению СОИ, причем через 15 и 20 лет СОИ уже достовер­но не отличалась от показателя до лечения (см. табл. 1, 2).

Статистически значимая (р<0,05) разность в исходах лечения выявлена в сроки 3—5 лет (1,6±1,6 балла), 10-15 лет (4,6±3,7 балла) и 15-20 лет (5,0+4,12 балла).

Эффективность лечения пациентов через 1 год составила 25,2%, через 3 года — 25,6%, через 5 лет — 23,1%, через 10 лет — 12,3%, через 15 лет — 5,2%, через 20 лет была отрицательной и равня­лась ~2,7%. Однако с учетом результатов, приве­денных в табл. 2, рассчитанная эффективность ле­чения через 15 и 20 лет не является информатив­ной, так как среднее значение СОИ в группах «до лечения — через 15 лет после лечения» и «до ле­чения — через 20 лет после лечения» достоверно не различалось. Таким образом, у больных АНГБК II—III стадии эффективность оперативного лече­ния через 10 лет уменьшилась почти вдвое, а че­рез 15 и более лет эффект от лечения и вовсе со­шел на нет.

 

Табл. 1. Обоснование нормальности закона распределения СОИ и ее средние значения в связанных группах больных ДДЗТС.

 

Группа больных коксартрозом и кистовидной перестройкой сочленяющихся костей включала 6 человек в возрасте на момент операции 42±12 лет, а на момент обследования 62±12 лет. Спустя 1 год после операции средняя оценка составила 81,0±10,56% от нормы (р<0,05), средний прирост оценки — 19,0± 1 балла (р<0,01), т. е. состояние больных достоверно приблизилось к нормальному на 19%. Последующая динамика СОИ была схо­жей с таковой в группе с АНГБК II—III стадии (см. табл. 1, 2), и через 15 лет состояние пациентов мало отличалось от такого до оперативного лечения. Ста­тистически значимое различие исходов лечения выявлялось в сроки 3-5 лет, 5-10 лет, 10-15 лет и 15-20 лет (см. табл. 2).

Эффективность лечения через 1 год составила 30,6% , через 3 года — 29,5%, через 5 лет — 27,1%, через 10 лет — 21,1%, через 15 лет — 16,6% и через 20 лет — 12,1%. Однако полученные значе­ния за 15 и 20 лет не являются информативными ввиду отсутствия статистически значимого отли­чия среднего значения СОИ в группах «до лечения — через 15 лет после лечения» и «до лечения – через 20 лет после лечения» (см. табл. 2). Таким образом, положительный результат данной опера­ции сохраняется не менее 15 лет.

 

Табл. 2. Установление статистических различий динамики СОИ в связанных группах больных ДДЗТС.

 

 

 

ВЫВОДЫ

1.     Стандартизованная оценка исходов лечения пациентов с дорентгенологической стадией АНГБК путем реваскуляризации шейки и головки бедрен­ной кости свидетельствует о стойком положитель­ном результате, сохраняющемся на протяжении 20 лет, что позволяет говорить о выздоровлении пациентов.

2.     У больных, оперированных на других стади­ях ДДЗТС, положительный эффект данной опера­ции сохраняется не менее 15 лет.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1.      Котельников Г.П., Ларцев Ю.В. Остеоартроз. — М., 2009. — С. 60-70.

2.      Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические по­ражения костно-суставного аппарата. — JL, 1961.

3.      Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. Хирургическое лечение дегенеративно-ди­строфических поражений тазобедренного сустава. — СПб, 1997.— С. 32-41.

4.      Миронов С.П., Маттис Э.Р., Троценко В.В. Стандар­тизованные исследования в травматологии и ортопе­дии. — М., 2008.

5.      Михайлова Н.М., Малова М.Н. Идиопатический асеп­тический некроз головки бедренной кости у взрослых. — М., 1982.

6.      Назаров Е.А. Диагностика и хирургическое лечение асептического некроза головки бедренной кости на дорентгенологической стадии у взрослых //Ортопед, травматол. — 1987. — N 10. — С. 20-25.

7.      Назаров Е.А. Дегенеративно-дистрофические заболе­вания суставов нижних конечностей: Дис.... д-ра мед. наук. — Рязань, 1992.

8.      Назаров Е.А., Папков В.Г., Селезнев А.В., Мусаева Р.Ф. Комплексная функциональная оценка отдаленных результатов операции реваскуляризации шейки и го­ловки бедренной кости при дегенеративно-дистрофи­ческих заболеваниях тазобедренного сустава. //Вест, травматол. ортопед. — 2012. — N 1. — С. 35-41.

9.      Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation //J. Bone Jt Surg. (Am.). — 1969. — Vol. 51, N4. P. 737-755.

10.  Larson C.B. Rating scale for hip disabilities // Clin.Orthop. — 1963. — N 31. — P. 85-93.

11.  Shepherd M.M. A further review of the results of operations on the hip joint //J. Bone Jt Surg. (Br.). — 1960. — Vol. 42. — P. 177-204.

 

 

 

Сведения об авторах:

Назаров Е. А. — профессор, доктор мед. наук, зав. кафедрой травматологии, ортопедии РязГ- МУ

Веснов И.Г. — канд. физ-мат. наук, доцент кафедры общей и экспериментальной физики РязГРТУ

Мусаева Р.Ф. — аспирант кафедры травматологии, ортопедии, ВПХ РязГМУ.